Learning Resources

Learning resources are organised by Key Concepts essential to understanding fair comparisons of treatments and to help people evaluate claims about health care interventions. The Key Concepts are shown on the menu to the right.  Select a concept to find relevant resources.  You can filter what you find for your preferred format or target audience.

To find out more about the development of these Key Concepts, or tell us what you think of them, read more here.

Browse by Key Concept

Filter these resources:

Clear Filters

CASP logo

Confidence Intervals – CASP

The p-value gives no direct indication of how large or important the estimated effect size is. So, confidence intervals are often preferred.

| 0 Comments | Evaluated

Know Your Chances

This book has been shown in two randomized trials to improve peoples' understanding of risk in the context of health care choices.

| 0 Comments | Evaluated
Logo

Bias

A University of Massachusetts Medical School text on biases.

| 0 Comments
Logo

Harm

A University of Massachusetts Medical School text on adverse effects of treatments.

| 0 Comments
Logo

Therapy

A University of Massachusetts Medical School text discussing the strengths and limitations of different measures of the effects of treatment

| 0 Comments

The DIY evaluation guide

The Educational Endowment Foundation’s DIY Evaluation Guide for teachers introduces the key principles of educational evaluation.

| 0 Comments

Animal Studies

‘Ask for Evidence’ information about the relevance and limitations of animal studies for promoting human health.

| 0 Comments

What are the results?

A Duke Univ. tutorial explaining how to address the questions: How large was the treatment effect? What was the absolute risk reduction?

| 0 Comments

Sunn Skepsis

Denne portalen er ment å gi deg som pasient råd om kvalitetskriterier for helseinformasjon og tilgang til forskningsbasert informasjon.

| 0 Comments

DRUG TOO

James McCormick with another parody/spoof of the Cee Lo Green song ‘Forget You’ to prompt scepticism about many drug treatments.

| 0 Comments

Dodgy academic PR

Ben Goldacre: 58% of all press releases by academic institutions lacked relevant cautions and caveats about the methods and results reported

| 0 Comments

How do you regulate Wu?

Ben Goldacre finds that students of Chinese medicine are taught (on a science degree) that the spleen is “the root of post-heaven essence”.

| 0 Comments

Screen test

Ben Goldacre notes that even if people realize that screening programmes have downsides, people don’t regret being screened.

| 0 Comments

The certainty of chance

Ben Goldacre reminds readers how associations may simply reflect the play of chance, and describes Deming’s illustration of this.

| 0 Comments

Publish or be damned

Ben Goldacre points out the indefensible practice of announcing conclusions from research studies which haven’t been published.

| 0 Comments

Weasels Are on the Loose

Weaseling is the use of certain words to weaken a claim, so that the author can say something without actually saying it and avoid criticism

| 0 Comments

How Science Works

Definitions of terms that students have to know for 'How Science Works' and associated coursework, ISAs, etc

| 0 Comments

The Systematic Review

This blog explains what a systematic review is, the steps involved in carrying one out, and how the review should be structured.

| 0 Comments

The Bias of Language

Publication of research findings in a particular language may be prompted by the nature and direction of the results.

| 0 Comments

Defining Bias

This blog explains what is meant by ‘bias’ in research, focusing particularly on attrition bias and detection bias.

| 0 Comments

Balancing Benefits and harms

A blog explaining what is meant by ‘benefits’ and ‘harms’ in the context of healthcare interventions, and the importance of balancing them.

| 0 Comments

Data Analysis Methods

A discussion of 2 approaches to data analysis in trials - ‘As Treated’, and ‘Intention-to-Treat’ - and some of the pros and cons of each.

| 0 Comments

Defining Risk

This blog defines ‘risk’ in relation to health, and discusses some the difficulties in applying estimates of risk to a given individual.

| 0 Comments

Cancer Screening Debate

This blog discusses problems that can be associated with cancer screening, including over-diagnosis and thus (unnecessary) over-treatment.

| 0 Comments
CASP logo

P Values – CASP

Statistical significance is usually assessed by appeal to a p-value, a probability, which can take any value between 0 and 1 (certain).

| 0 Comments
Book cover

Testing Treatments

Testing Treatments is a book to help the public understand why fair tests of treatments are needed, what they are, and how to use them.

| 0 Comments

Eureka!

Cherry picking the results of people in sub-groups can be misleading.

| 0 Comments

Composite Outcomes

Fair comparisons of treatments should measure important outcomes and avoid dependence on surrogate outcome measures.

| 0 Comments

Biomarkers unlimited

Fair comparisons of treatments should measure important outcomes and avoid dependence on surrogate outcome measures.

| 0 Comments

Goldilocks

Cartoon and blog about how poorly performed systematic reviews and meta-analyses may misrepresent the truth.

| 0 Comments

Cherry Picking

Cherry-picking results that only support your own conclusion may mean ignoring important evidence that refutes a treatment claim.

| 0 Comments

Forest Plot Trilogy

Synthesising the results of similar but separate fair comparisons (meta-analysis) may help by yielding statistically more reliable estimates

| 0 Comments

False Precision

The use of p-values to indicate the probability of something occurring by chance may be misleading.

| 0 Comments

Does it work?

People with vested interests may use misleading statistics to support claims about the efects of new treatments.

| 0 Comments

Alicia

Earlier testing is not always better, and can lead to overdiagnosis and overtreatment.

| 0 Comments

Peer-Review

Even quality control steps, such as peer-review, can be affected by conflicts of interest.

| 0 Comments

Gertrud

Exaggeration and hopes or fears can lead to unrealistic expectations about treatment effects.

| 0 Comments

Soy Lattes

Just because two things are associated, doesn't mean one thing caused the other.

| 0 Comments

CEBM – Study Designs

A short article explaining the relative strengths and weaknesses of different types of study design for assessing treatment effects.

| 0 Comments
DISCERN logo

DISCERN online

A questionnaire providing a valid and reliable way of assessing the quality of written information on treatment choices.

| 0 Comments
Featured image

Means vs. Medians

Keith Bower’s 3-min video explaining how means (averages) and medians can be presented misleadingly.

| 0 Comments

Mega-trials

In this 5 min audio resource, Neeraj Bhala discusses systematic reviews and the impact of mega-trials.

| 0 Comments

The placebo effect

A video by NHS Choices explaining what the placebo effect is, and describing its role in medical research and the pharmaceutical industry.

| 0 Comments
Book cover

ใครเป็นเบาหวาน

ถ้าอย่างนั้นเราตัดสินอย่างไรว่าใครเป็นเบาหวาน ตอนผมเรียนแพทย์ ค่าที่เป็นเกณฑ์ของเราเป็นดังนี้ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร (fasting blood sugar) ของใครเกิน 140 ถือว่าคนนั้นเป็น เบาหวาน แต่ในปี ค.ศ. 1997 คณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญการวินิจฉัยและจัดกลุ่มเบาหวาน (Expert Committee on the Diagnosis […]

| 0 Comments
Book cover

แพทย์เล่าเรื่องการคาดเดาในการเลือกวิธีการรักษา

“ในการสนทนาจำลองระหว่างแพทย์ 2 ราย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปให้ความเห็นดังต่อไปนี้ “สิ่งสารพัดที่เราทำเป็นการคาดเดา ซึ่งทั้งคุณทั้งผมก็คงไม่สบายใจที่เป็นอย่างนั้น ทางเดียวที่จะรู้ได้ว่าสิ่งใดได้ผลคือต้องมีการทดลองที่ได้คุณภาพ ซึ่งก็ลำบาก เราจึงทำตามใจชอบ ผมมั่นใจว่าในบางกรณีก็ไม่มีปัญหา เพราะใช้ประสบการณ์ในการรักษาและอื่นๆ ทว่าในกรณีอื่นเราก็อาจเข้าใจ ผิดว่าทำถูกแล้ว แต่เพราะสิ่งที่เราทำไม่ถือเป็นการทดลอง จึงไม่มีการกำกับดูแล และไม่มีใครใช้มันเป็นบทเรียน” Adapted from Petit-Zeman S. […]

| 0 Comments
Book cover

จากคนธรรมดากลายเป็นผู้ป่วย

การคัดกรองทำให้คนที่มีผลการทดสอบ “เป็นบวก” กลับกลายเป็นผู้ป่วย การเปลี่ยนสถานะเช่นนี้ต้องไตร่ตรองให้ดีก่อนทำ “ถ้าผู้ป่วยขอความช่วยเหลือจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ แพทย์ก็ ต้องทำสุดความสามารถ และไม่ใช่ความผิดของแพทย์ที่องค์ความรู้ในการรักษามีข้อบกพร่อง แต่ถ้าแพทย์แนะนำให้ทำการคัดกรอง จะเป็นคนละกรณีโดยสิ้นเชิง ผู้เขียนจึงเห็นว่าแพทย์ควรมีหลักฐานแน่ชัดว่า หากคัดกรองจะเปลี่ยนกระบวนการเกิดโรคได้ในคนจำนวนมากที่เข้ารับการคัดกรอง” Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. […]

| 0 Comments
Book cover

เมื่อโดนดึงเข้าไปในวังวน

ปี ค.ศ. 2006  ผู้ป่วยคนหนึ่งในสหราชอาณาจักร ซึ่งผ่านการฝึกอบรมด้านการแพทย์มา เผลอตามกระแสเฮอเซปตินไปด้วย เมื่อเธอถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมแบบมี HER2 ในปีก่อนหน้านั้น “ก่อนจะมีการวินิจฉัย ฉันก็เหมือนผู้ป่วยอีกจำนวนมากที่ไม่ค่อยรู้เรื่องการรักษามะเร็งเต้านมในยุคนี้ เลยต้องพึ่งข้อมูลบนอินเทอร์เน็ต ตอนนั้นเว็บไซต์เบรสต์แคนเซอร์แคร์ (Breast Cancer Care) หรือการดูแลมะเร็งเต้านม กำลังรณรงค์ให้ผู้หญิงที่มี HER2 ทุกคนได้ใช้เฮอเซปติน […]

| 0 Comments
Book cover

โศกนาฏกรรมการแพร่ระบาดของอาการตาบอดในทารก

“ทันทีที่สงครามโลกครั้งที่สองสิ้นสุด มีการนำวิธีการรักษาใหม่ๆ หลายวิธีมาใช้แก้ปัญหาทารกคลอดก่อนกำหนด แต่ภายในไม่กี่ปีก็ปรากฏชัดว่าการเปลี่ยนแปลงแนวทางการดูแลทารกเหล่านี้ก่อผลร้ายที่ไม่คาดฝัน โศกนาฏกรรมทางการแพทย์ที่ร้ายแรงที่สุดคือ ‘การแพร่ระบาด’ ของอาการตาบอดจากจอประสาทตาผิดปกติในทารกที่คลอดก่อนกำหนด (retrolental fibroplasia) ในช่วงปี ค.ศ. 1942-1954 ความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับการให้ออกซิเจนในการดูแลเด็กแรกเกิดที่มีพัฒนาการไม่สมบูรณ์ โดยต้องใช้ความพยายามนานถึง 12 ปี กว่าจะหยุดการแพร่ระบาดของอาการนี้ได้ แต่ก็เป็นตัวอย่างที่ทำให้หลายคนตาสว่างว่าจำเป็นต้องมีการประเมินนวัตกรรมทางการแพทย์อย่างเป็นระบบก่อนยอมให้นำมาใช้ได้ทั่วไป” Silverman WA. […]

| 0 Comments
Book cover

เรื่องเล่าก็เป็นแค่เรื่องเล่า

“สมองของเราดูจะโปรดปรานเรื่องที่เล่าต่อๆ กันมา เราเรียนรู้ได้ง่ายที่สุดผ่านเรื่องเล่าที่น่าสนใจ แต่ผมตกใจที่ผู้คนมากมาย ซึ่งรวมถึงเพื่อนผมหลายคน ไม่เห็นหลุมพรางของวิธีนี้ วิทยาศาสตร์รู้ ว่าเรื่องเล่าและประสบการณ์ส่วนตัวนั้นกลับขาวเป็นดำได้ จึงต้องมีผลที่ตรวจสอบได้และทำซ้ำได้ ในทางกลับกัน การแพทย์ช่วยให้วิทยาศาสตร์ก้าวหน้าได้น้อยมาก มนุษย์มีความหลากหลายมากจนไม่อาจมั่นใจอะไรได้เลยในการรักษาผู้ป่วยแต่ละคน จึงมีช่องว่างเหลือเฟือให้ใช้การคาดเดา แต่เราต้องชัดเจนว่าขอบเขตอยู่ตรงไหน เพราะหากเราล้ำเส้นจะทำลายหลักการของวิทยาศาสตร์ทันทีจะกลายเป็นเอาง่ายเข้าว่าจนข้อเท็จจริงและความคิดเห็นปนเปกันแทบแยกไม่ออก” Ross N. Foreword. In: Ernst […]

| 0 Comments
Book cover

วิธีลบปานสตรอว์เบอร์รีแบบใหม่

บางคราวการค้นพบวิธีรักษาที่เห็นผลเด่นชัดก็เกิดโดยบังเอิญ เช่น ภาวะที่เกิดในทารก ซึ่งเรียกว่า ฮีแมงจิโอมา (Hemangioma) หรือเนื้องอกหลอดเลือด ซึ่งคล้ายกับปานแดงชนิด portwine stains ตรงที่เกิดจากการผิดรูปของหลอดเลือดซึ่งยังเจริญไม่เต็มที่ ในฮีแมงจิโอมาหลอดเลือดขนาดเล็กจะรวมกันเป็นก้อนส่วนใหญ่เกิดบนผิวหนัง โดยมักเป็นที่ศีรษะหรือลำคอ แต่ก็อาจเกิดที่อวัยวะภายใน เช่น ตับ ได้ด้วย รอยที่ผิวหนังชนิดนี้มักเรียกว่าปานสตรอว์เบอร์รี เพราะเป็นสีแดงสดและนูน มักมองไม่เห็น […]

| 0 Comments
Book cover

จุมพิตของแม่

วิธีการพื้นๆ ก็อาจได้ผลเด่นชัดเช่นกัน บางครั้งเด็กเล็กก็ใส่สิ่งของชิ้นเล็ก เช่น ของเล่นพลาสติก หรือลูกปัด เข้าไปในจมูกของตน แต่มักพ่นลมออกทางจมูกไล่สิ่งแปลกปลอมไม่ได้ วิธี “จุมพิตของแม่” เพื่อไล่สิ่งที่ติดคานั้นเรียบง่าย แต่ได้ผลดีมากโดยให้พ่อหรือแม่ปิดจมูกข้างที่ไม่มีอะไรติดคาอยู่ พร้อมกับเป่าลมเข้าปากเด็ก [2], [6]. ถัดไป: วิธีลบปานสตรอว์เบอร์รีแบบใหม่

| 0 Comments
Book cover

อิมาทินิบ (Imatinib) ในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง ชนิดมัยอีลอยด์ (Chronic myeloid leukemia)

ผู้ป่วยที่ได้รับยาอิมาทินิบเพื่อรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัยอีลอยด์ก็ได้ผลการรักษาน่าชื่นใจเช่นกัน [4], [5]. ก่อนจะเริ่มนำอิมาทินิบมาใช้ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 มะเร็งเม็ด เลือดขาวชนิดนี้แทบไม่ตอบสนองต่อวิธีการรักษาที่ใช้กันเป็นมาตรฐาน ทว่าเมื่อลองใช้ยาใหม่ชนิดนี้ โดยเริ่มในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีการรักษามาตรฐาน อาการโดยรวมของผู้ป่วยกลับดีขึ้นผิดหูผิดตา อิมาทินิบทำให้โรคสงบ ทั้งยังปรากฏว่าช่วยยืดอายุขัยของผู้ป่วยได้พอสมควรเมื่อเทียบกับช่วงก่อนมีอิมาทินิบ อาการข้างเคียงส่วนใหญ่ก็ไม่รุนแรง ปัจจุบันจึงใช้ อิมาทินิบเป็นวิธีการรักษาอย่างแรก ถัดไป: จุมพิตของแม่

| 0 Comments
Book cover

การลบปานแดงแบบ Portwine stains ด้วยเลเซอร์

ปานแบบเป็นปื้นแดงแต่กำเนิดนี้มีสาเหตุจากเส้นเลือดใต้ผิวหนัง ขยายตัวผิดรูปถาวร มักเกิดบนใบหน้า และจะไม่จางหายไปเอง ทั้งยังสีเข้มขึ้นเมื่อเด็กเติบโตจนอาจเสียโฉม ที่ผ่านมามีการลองใช้วิธีการรักษาสารพัด เช่น ทำให้เย็นจัด[ณ] ผ่าตัด และฉายรังสี แต่พบว่าไม่ค่อยได้ผล ทั้งยังมีอาการข้างเคียงหลายประการ แต่การเริ่มใช้วิธีการรักษาด้วยเลเซอร์ ให้ผลน่าประทับใจ เพราะมักเห็นผลในปานชนิดนี้เกือบทุกรูปแบบหลังจากเลเซอร์เพียงครั้งเดียว และแผลที่ผิวหนังโดยรอบซึ่งเกิดจากความร้อนจากเลเซอร์กระจายออก ก็จะหายในเวลาไม่นาน[2], [3] [ณ] cryosurgery […]

| 0 Comments
Book cover

มะเร็งเต้านม

การรักษามะเร็งเต้านม (ดูบทที่ 3) เป็นอีกตัวอย่างของความไม่แน่นอนในหมู่ผู้ประกอบวิชาชีพ มีการใช้วิธีผ่าตัด ฉายรังสี และเคมีบำบัด แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง ยังไม่กระจ่างว่าวิธีการรักษาใดดีที่สุดในมะเร็งเต้านมระยะแรกเริ่มและ “มะเร็งเทียม” รวมถึงจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ควรตัดออกจากบริเวณรักแร้ หรือกระทั่งว่าควรตัดหรือไม่ [20] เท่านั้นยังไม่พอ เรื่องที่ผู้ป่วยสนใจอย่างการบรรเทาความอ่อนเพลียจากการรักษา หรือวิธีใดดีที่สุดในการรักษาภาวะบวมน้ำเหลืองที่แขน ซึ่งเป็นผลอันทรมานและบั่นทอนสุขภาพหลังผ่าตัดและฉายรังสีที่รักแร้ก็ยังไม่ได้รับการตรวจสอบมากเท่าที่ควร ถัดไป: การสะสางความไม่แน่นอนด้านผลการรักษา

| 0 Comments
Book cover

ยาปฏิชีวนะในการคลอดก่อนกำหนด

เมื่อตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรม อาจพบว่าวิธีการรักษาที่หวังว่าจะให้ผลดีและคิดว่าไม่เป็นอันตราย ให้ผลเป็นตรงข้าม แพทย์สั่งใช้วิธีการรักษาต่างๆ ด้วยเจตนาดี โดยเฉพาะหากวิธีการรักษาเหล่านั้นให้ความหวังได้ในยามอับจน เช่น มีทฤษฎีกล่าวว่าการติดเชื้อที่ “ไม่แสดงอาการ” อาจกระตุ้นให้เจ็บครรภ์และคลอดก่อนกำหนด แพทย์จึงส่งใช้ยาปฏิชีวนะในหญิงมีครรภ์บางรายโดยหวังว่าจะช่วยยืดอายุครรภ์ได้ ไม่มีใครคิดจริงจังว่าการ ใช้ยาปฏิชีวนะในลักษณะนี้จะก่อให้เกิดปัญหาร้ายแรง อันที่จริง ยังมีหลัก ฐานว่าหญิงมีครรภ์อยากใช้ยาปฏิชีวนะเอง ด้วยวิธีคิดแบบ “ลองดูคงไม่เสียหาย” เมื่อมีการตรวจสอบวิธีการรักษานี้อย่างเที่ยงธรรมในที่สุด ผลที่ได้ก็สร้างความกระจ่าง […]

| 0 Comments
Book cover

คาเฟอีน (Caffeine) เพื่อการรักษาปัญหาการหายใจในเด็กที่คลอดก่อนกำหนด

ความแตกต่างใหญ่หลวงของวิธีการรักษาที่ใช้ในโรคหนึ่งๆ เป็นหลักฐานชัดเจนถึงความไม่แน่นอนในหมู่ผู้ประกอบวิชาชีพ เรื่องข้อดีของวิธีการรักษาต่างๆ และยิ่งแนวทางปฏิบัตินั้นหยั่งรากลึก ก็อาจแปลว่ายิ่งต้องใช้เวลานานในการสะสางความไม่แน่นอนด้วยการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรม การใช้คาเฟอีนในเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเป็นตัวอย่างที่เห็นชัด ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมักหายใจไม่ปกติ และบางครั้งก็หยุดหายใจเป็นช่วงสั้นๆ อาการนี้เรียกว่าอาการหยุดหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Apnoea in prematurity) เกิดในทารกส่วนใหญ่ซึ่งคลอดขณะที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ในปลายทศวรรษ 1970 มีการพิสูจน์ว่าการรักษาด้วยคาเฟอีนลดจำนวนครั้งที่เกิดอาการดังกล่าว กุมารแพทย์บางรายจึงเริ่มสั่งใช้ ถึงอย่างนั้นผลของคาเฟอีนก็ยังเป็นที่ถกเถียง […]

| 0 Comments
Book cover

การตรวจพันธุกรรม : บางครั้งมีประโยชน์ แต่หลายคราวเชื่อไม่ได้

เมื่อไม่นานมานี้ “การตรวจพันธุกรรม” ยังใช้เฉพาะกับโรคจากความผิดปกติของยีนเดี่ยว ซึ่งมักเป็นโรคหายาก เช่น โรคกล้ามเนื้อเสื่อมแบบดูเชนน์ (Duchenne muscular dystrophy) ที่ทำให้สูญเสียกล้ามเนื้อ เกิดในเด็ก หรือโรคฮันทิงตัน (Huntington’s disease) ซึ่งเป็นความผิดปกติในระบบประสาทที่ลุกลามไปเรื่อยๆ โดยผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการในวัยกลางคน นอกจากนี้ การตรวจพันธุกรรมทั้งใช้วินิจฉัยและใช้คัดกรองคนสุขภาพปกติ ที่ประวัติครอบครัวบ่งว่ามีโอกาสเป็นโรคเหล่านี้สูงกว่าคนทั่วไป เพื่อเป็น […]

| 2 Comments
Book cover

การคัดกรองมะเร็งปอด : รู้เร็ว แต่ยังไม่เร็วพอหรือเปล่า

การคัดกรองอาจวินิจฉัยโรคได้เร็ว แต่ก็ไม่เร็วพอจะเป็นประโยชน์เสมอไป (ดูภาพ) มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งปอด แพร่กระจายในร่างกายก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการ และก่อนที่การตรวจใดๆ จะพบว่ามีมะเร็ง ความพยายามตรวจหามะเร็งปอดโดยใช้การเอกซเรย์ช่องอก (chest x-rays) เป็นตัวอย่างของปัญหานี้ (ดูระยะ B ในภาพ) ในทศวรรษ 1970 การศึกษาขนาดใหญ่หลายครั้งในผู้สูบบุหรี่จัดพบว่า แม้พบมะเร็งตั้งแต่เนิ่นๆ […]

| 0 Comments
Book cover

การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก : ผลเสียชัดเจน แต่ประโยชน์ไม่แน่นอน

มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองในชายทั่วโลก [14] แบ่งกว้างๆ เป็น 2 ชนิด ผู้ป่วยบางรายเป็นชนิดรุนแรง ซึ่งแพร่กระจายเร็ว อัตราการเสียชีวิตจึงสูง แต่ผู้ป่วยจำนวนมากก็เป็นมะเร็งชนิดโตช้า ซึ่งจะไม่ลุกลามจนเป็นอันตรายต่อสุขภาพตลอดชีวิต จะดีที่สุดหากการคัดกรองวินิจฉัยพบมะเร็งชนิดอันตราย ซึ่งหวังว่าจะรักษาได้ และไม่พบมะเร็งชนิดโตช้า เพราะการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากไม่ว่าชนิดใดก็เสี่ยงให้ผลข้างเคียงเลวร้าย เช่น กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ หรือเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งเป็นการสูญเสียที่หนักหนา ถ้าเดิมทีมะเร็งไม่ได้ก่อปัญหา […]

| 0 Comments
Book cover

การคัดกรองมะเร็งเต้านม : เป็นที่ยอมรับแต่ยังมีการถกเถียงกัน

เนื่องจากการคัดกรองมะเร็งเต้านมเป็นระยะๆ ด้วยการตรวจเต้านมโดยการถ่ายภาพรังสี (mammography) ได้รับการยอมรับในหลายประเทศ เราจึงสันนิษฐานว่าคงมีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าวิธีนี้มีประโยชน์มากกว่าโทษ ผู้เชี่ยวชาญด้านสาธารณสุขชาวอเมริกันเคยกล่าวไว้ในปี ค.ศ. 2010 ว่า “การคัดกรองนี้ได้รับการศึกษาอย่างถี่ถ้วนที่สุดเท่าที่เคยมีมา หญิงกว่า 600,000 รายเข้าร่วมในการทดลองแบบสุ่ม 10 โครงการ ในช่วง 50 ปีมานี้ แต่ละโครงการก็ติดตามพวกเธอนานร่วม 10 […]

| 0 Comments
Book cover

การคัดกรองโรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง (Abdominal aortic aneurysm) : ควรดำเนินการอย่างระมัดระวัง

การคัดกรองหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องอาจมีประโยชน์  ในกลุ่มผู้สูงวัย หลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) เป็นเส้นเลือดหลักในร่างกายซึ่งเริ่มต้นจากหัวใจผ่านอกและช่องท้อง ในบางคน ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องจะอ่อนแอลงเมื่ออายุมากขึ้น เส้นเลือดจึงเริ่มขยายออก นี่คือโรคหลอดเลือดโป่งพอง (aneurysm) ซึ่งเป็นภาวะที่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติ พบได้บ่อยที่สุดในเพศชายอายุ 65 ปีขึ้นไป สุดท้ายหลอดเลือดที่โป่งพองมากอาจแตกรั่วได้โดยไม่แสดงอาการ จึงมักคร่าชีวิต [8] หลักฐานว่าด้วยความถี่ในการเกิดหลอดเลือดโป่งพองในชายสูงอายุนี้ใช้สนับสนุนการเริ่มทำการคัดกรองได้ เช่น ในสหราชอาณาจักร ชาย […]

| 0 Comments
Book cover

การคัดกรองโรคฟีนิลคีโตนยูเรีย (Phenylketonuria) : มีประโยชน์ชัดเจน

เด็กเกิดใหม่จะได้รับการคัดกรองหาโรคทางพันธุกรรมที่เรียกว่า ฟีนิลคีโตนยูเรีย หรือ PKU เด็กที่เป็นโรค PKU จะไม่สามารถย่อยฟีนิลอะลานีน (Phenylalanine) ซึ่งเป็นสารที่มีอยู่ในอาหารทั่วไปในชีวิตประจำวัน เช่น นม เนื้อ ปลา และไข่ หากปล่อยไว้โดยไม่รักษา ฟีนิลอะลานีนจะสะสมในกระแสเลือด เป็นผลให้สมองเสียหายร้ายแรงโดยไม่อาจแก้ไขให้กลับคืน การตรวจหาโรค PKU ทำโดยเก็บเลือด […]

| 0 Comments
Book cover

บทที่ 1 ใหม่กว่าแล้วดีกว่าไหม

ประเด็นสำคัญ การตรวจสอบวิธีเป็นเรื่องจำเป็น เพราะวิธีการรักษาใหม่มีโอกาสพอๆ กันที่จะแย่กว่า หรือดีกว่าวิธีการรักษาที่ใช้กันอยู่ การตรวจสอบวิธีการรักษาที่ (ไม่เที่ยงธรรม) อาจทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานและเสียชีวิต วิธีการรักษาที่อนุมัติให้ใช้แล้วก็ใช่ว่าปลอดภัยเสมอไป ต้องใช้เวลาระยะหนึ่งกว่าอาการข้างเคียงจากวิธีการรักษาจะปรากฏ จากวิธีการรักษามักถูกเน้นเกินจริง ขณะที่มักถูกกลบเกลื่อน ทำไมต้องมีการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม หากขาดการประเมินอย่างเที่ยงธรรม…คือไม่ลำเอียง…ก็อาจมีการสั่งใช้วิธีการรักษาที่ไม่ได้ผลหรือกระทั่งเป็นโทษเพราะนึกว่ามีประโยชน์ หรือตรงข้าม การรักษาที่ได้ผลก็อาจถูกละเลยเพราะมองว่าไม่มีประโยชน์ จึงควรตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมกับวิธีการรักษาทุกวิธี โดยไม่ต้องสนใจว่ามันมีที่มาอย่างไร หรือเป็นวิธีมาตรฐานหรือวิธีเสริม/ทางเลือกหรือไม่ ไม่ควรเชื่อทฤษฎีเกี่ยวกับผลของวิธีการรักษาที่ยังไม่ได้ตรวจสอบ […]

| 0 Comments
Book cover

อย่าถูกหลอกด้วยสถิติที่สะดุดตา

“สมมติว่าการมีคอเลสเตอรอลสูงจะเพิ่มความเสี่ยงกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขึ้นร้อยละ 50 ในผู้ที่อายุอยู่ในช่วง 50 ปี ก็ฟังหนักหนาเอาการ แต่ถ้าความเสี่ยงนี้เพิ่มเพียงร้อยละ 2 ก็ฟังไม่เลวร้ายนัก แต่ทั้งสองค่าคือค่าเดียวกัน (ค่าเหล่านี้สมมติขึ้น) ลองคิดดังนี้ ในชายอายุในช่วง 50 ปีจำนวน 100 ราย หากมีคอเลสเตอรอลปกติ คาดว่า 4 […]

| 0 Comments
Book cover

คำถามที่ 3 : สถิติชวนสับสน ผู้ป่วยควรดูตัวเลขเหล่านี้จริงหรือ

วิธีนำเสนอตัวเลขอาจชวนให้ขยาด หรือกระทั่งทำให้เข้าใจผิดสิ้นเชิง แต่ถ้าต้องการเปรียบเทียบวิธีการรักษา 2 วิธี หรืออยากรู้จริงๆ ว่าโรคที่ตนเป็นส่งผลต่อผู้ป่วยรายอื่นอย่างไร ก็ต้องมีตัวเลขมาเกี่ยวข้องอยู่ดี แต่วิธีนำเสนอตัวเลขบางวิธีอาจเป็นประโยชน์เมื่อเทียบกับวิธีอื่น วิธีดีที่สุดที่ทำให้ตัวเลขสื่อความได้ในประชาชนทั่วไป (และแพทย์ !)  คือการใช้ค่าความถี่ ซึ่งเป็นเลขจำนวนเต็ม โดยทั่วไปจึงควรบอกว่า 15 คนใน 100 คน แทนที่จะบอกว่าร้อยละ […]

| 1 Comment
Book cover

การตัดเต้านม

การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับมะเร็งเต้านมมากระทั่งกลางศตวรรษที่ 20 โดยมีที่มาจากความเชื่อว่ามะเร็งค่อยๆ ลุกลามอย่างมีแบบแผน เริ่มจากแพร่กระจายจากเนื้องอกในเต้านมไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง เช่น ที่รักแร้ จึงมีการให้เหตุผลว่ายิ่งผ่าตัดเนื้องอกแบบถอนยวงและรวดเร็วเท่าใด ก็จะยิ่งมีโอกาสหยุดการแพร่ของมะเร็งได้มากเท่านั้น วิธีการรักษาจึงเป็นการผ่าตัด “เฉพาะบริเวณ” คือผ่าตัดเต้านม หรือ บริเวณโดยรอบ แต่ถึงจะเรียกว่าเฉพาะบริเวณ การตัดเต้านมแบบถอนราก (radical mastectomy) ก็ไม่ได้ใกล้เคียงคำนี้เลย เพราะเป็นการตัดทงกล้าม […]

| 0 Comments
Book cover

การให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาการดูแลสุขภาพ

“การที่กลุ่มพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย ผู้ขายวิธีการรักษา และผู้สั่งใช้วิธีนั้นมีผลประโยชน์ร่วมกัน ทำให้เกิดกลุ่มอิทธิพล ซึ่งผลักดันผู้กำหนดนโยบายให้ตัดสินใจเหมือนเดิมแทบทุกครั้ง คือให้เพิ่มการตรวจร่างกาย การทำหัตถการ เตียงในโรงพยาบาล และการให้ยามากขึ้น… ในฐานะนักข่าวที่คลุกคลีในสาขานี้มากว่า 10 ปี ผมรู้สึกว่าการอภิปรายส่วนใหญ่ยังขาดผู้แทนที่คำนึงถึงผลประโยชน์ส่วนรวมอย่างแท้จริง กลุ่มพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยได้รับเงินสนับสนุน จึงพร้อมจะเชิดชูวิธีการรักษา หรือเทคโนโลยีใหม่ๆ โดยไม่ค่อยสนใจจะวิพากษ์ในที่สาธารณะเรื่องประสิทธิผลอันน้อยนิด    ต้นทุนสูงลิ่วและอันตรายร้ายแรง นักการเมืองก็คล้ายกับนักข่าวจำนวนมากตรงที่เกรงแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิจนเกินพอดี รวมถึงเกรงนักพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยหัวแข็ง […]

| 0 Comments
Book cover

แรงรบเร้ากับยาชนิดใหม่

“ลักษณะเฉพาะของยาชนิดใหม่คือเป็นผลิตภัณฑ์ที่ไม่สมบูรณ์ เนื่องจากยังมีข้อมูลไม่ครบถ้วนเรื่องความปลอดภัย ประสิทธิผล และผลกระทบด้านค่าใช้จ่าย อันที่จริงการสนับสนุนสิ่ง ‘ใหม่’ อย่างแข็งขันไม่ได้พบเฉพาะในหนังสือพิมพ์ แต่ยังพบบ่อยครั้งในสื่อแขนงอื่น รวมถึงในแวดวงการแพทย์และวิทยาศาสตร์ด้วย ‘แรงรบเร้า’ เป็นแนวคิดที่มักใช้ในการโฆษณาที่มีกลุ่มเป้าหมายเป็นเด็ก แต่ในกรณีนี้ คำถามข้อสำคัญคือสิ่งที่เราประสบอยู่คือแรงรบเร้าจากผู้ป่วย หรือว่าเป็นโฆษณาทแทบจะเข้าถึงผู้บริโภคโดยตรง เพื่อให้ผลิตภัณฑ์ชนิดนั้นๆ เป็นที่รู้จัก เพื่อที่ผู้ป่วย องค์กรการกุศล และที่สำคัญคือแพทย์ จะได้เรียกร้องอยากมีผลิตภัณฑ์ดังกล่าวใช้ […]

| 0 Comments
Book cover

ประชาชนทั่วไปช่วยคิดทบทวนเรื่องโรคเอดส์

“ปัญหาเรื่องการเสื่อมศรัทธาในผู้เชี่ยวชาญ[1] ในเวทีเรื่องโรคเอดส์นั้น โยงใยกับหลายฝ่ายและมีผู้เกี่ยวข้องจำนวนมหาศาล การที่ประชาชนเข้าร่วมอภิปรายและประเมินคำกล่าวอ้างทางวิทยาศาสตร์ ช่วยสร้างองค์ความรู้เรื่องโรคเอดส์ในปัจจุบัน จนยากจะตัดสินว่าใครคือ ‘ประชาชนทั่วไป’ ใครคือ ‘ผู้เชี่ยวชาญ’ กันแน่ ต้องเดิมพันกันทุกอึดใจว่าข้อมูลที่กล่าวอ้าง หรือบุคคลนั้นๆ เชื่อถือได้หรือไม่ แต่อันที่จริง มันเป็นการเดิมพันเรื่องกลไกในการประเมินความน่าเชื่อถือของคำกล่าวอ้างทางวิทยาศาสตร์ว่า ควรตัดสินอย่างไร และใครมีสิทธิ์ตัดสิน (ดังที่การศึกษานี้แสดง) การอภิปรายด้านวิทยาศาสตร์ก็คือการอภิปรายเกี่ยวกับวิทยาศาสตร์ไปพร้อมกัน ว่าควรทำอย่างไร […]

| 0 Comments
Book cover

ความร่วมมือที่สำคัญ

“งานวิจัยที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในระบบบริการสุขภาพแห่งชาติต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยและประชาชนจึงจะสำเร็จ “ต่อให้งานวิจัยซับซ้อน หรือนักวิจัยเก่งกาจเพียงใด ความรู้จากประสบการณ์ของผู้ป่วยและประชาชนก็ยังเปิดมุมมองใหม่และเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง คำแนะนำจากผู้ป่วยและประชาชนในช่วงที่ออกแบบดำเนินการ และประเมินผลของงานวิจัย ช่วยให้การศึกษามีประสิทธิผลยิ่งขึ้น เชื่อถือได้ยิ่งขึ้น และมักคุ้มค่ายิ่งขึ้นด้วย” Professor Dame Sally Davies. Foreword to Staley K. Exploring impact: public […]

| 0 Comments
Book cover

ทางเลือกของผู้ป่วย : ดาวิดผู้ฆ่ายักษ์โกไลแอท

“ใครเป็นผู้ที่มองขาดว่าโจทย์วิจัยนั้นๆ สอดคล้องกับความจำเป็นของผู้ป่วยที่เป็นทุกข์และแตกต่างกัน เหตุใดโจทย์วิจัยจึงไม่ตรงประเด็น ขณะนี้ผู้ตั้งโจทย์คือใครและควรเป็นใคร ใครจะเป็นผู้ควบคุมการจัดลำดับความสำคัญ ผู้ป่วยรู้ดีที่สุดว่าประเด็นด้านสุขภาพประเด็นใดตรงใจตน และเป็นประโยชน์ที่สุดต่อความสบายกายใจ การดูแล และคุณภาพชีวิต รวมถึงอายุขัยของตน ผู้ป่วยคือ ดาวิดมนุษย์ผู้ต้องเตรียมอาวุธเพื่อโค่นยักษ์ใหญ่โกไลแอท ซึ่งก็คือ บริษัทยาที่ต้องการหลักฐานเพื่อขายสินค้าหากำไร และนักวิจัย ซึ่งมีความอยากรู้อยากเห็น ความจำเป็นที่ต้องหาเงินทุนวิจัย ชื่อเสียง และความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน เป็นแรงผลักดัน […]

| 0 Comments
Book cover

ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินแทบไม่ได้รับประโยชน์จากงานวิจัย

“มีการทดลองไม่กี่เรื่องที่เปรียบเทียบทางเลือกต่างๆ หรือการดูแลผู้ป่วยในระยะยาว การศึกษาต่างๆ ทำในระยะสั้นจนไม่น่าเชื่อถือ เมื่อคำนึงถึงว่าโรคนั้นมีแนวโน้มจะเรื้อรังแทบตลอดชีวิต ดูเหมือนสิ่งที่รู้ชัดมีเพียงว่าวิธีการรักษาที่ใช้นั้นดีกว่าไม่ทำอะไรเลย ที่สำคัญนักวิจัยละเลยประสบการณ์ มุมมอง ความต้องการ และ ความพึงพอใจของผู้ป่วย” อาร์ จ็อบลิง ประธานสมาคมโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis Association) Jobling R. Therapeutic research […]

| 0 Comments
Book cover

แค่หายีนนั้นให้พบ

“เป็นที่…คาดหวังว่าการปฏิวัติทางพันธุกรรม (genetic revolution) จะแก้ปัญหาของมนุษย์ได้ทุกประการ เราจะสามารถหาตำแหน่งและคัดลอกยีนที่เป็นเหตุให้เราสร้างบ้านเรือนที่ดีขึ้น ขจัดมลพิษ ยืนหยัดต้านทานมะเร็งได้ ลงทุนเพื่อสถานดูแลเด็กให้ประชาชนทุกคนได้ใช้ ตกลงกันได้เรื่องที่ตั้งและออกแบบสนามกีฬาแห่งชาติ อีกไม่นานทารกทุกคนจะเกิดมาโดยมีกรรมพันธุ์ทัดเทียมกัน เช่น เราจะค้นหาและลบยีนที่ทำให้เด็กผู้หญิงสอบวัดระดับมัธยมปลายได้ดีกว่าเด็กผู้ชาย พันธุศาสตร์มีความเป็นไปได้ไร้ขีดจำกัด…ดังนั้น จริงอยู่ที่เรากำลังเข้าสู่โลกที่ไม่แน่นอน แต่ก็เป็นโลกที่มีความหวัง หากเรื่องพันธุกรรมก่อให้เกิดประเด็นร้ายแรงทางศีลธรรม เราจะแยกยีนที่แก้ปัญหานั้นจนได้” Iannucci A. The […]

| 0 Comments
Book cover

มีพิรุธ หลอกลวง ต้มตุ๋น

นักวิจัย 2 รายเขียนเรื่องเบาสมองลงในวารสารทางการแพทย์แห่งสหราชอาณาจักร (British Medical Journal) ฉบับฉลองคริสต์มาส โดยอุปโลกน์บริษัทชื่อบริษัทคณิกา จำกัด (มหาชน) ซึ่งให้บริการแก่ผู้ให้ทุนทำการทดลอง ดังนี้ “เรารับรองว่าจะได้ผลเชิงบวกสำหรับผู้ผลิต ซึ่งกำลังหาทางตีตลาดด้วยยาและเครื่องมือแพทย์ที่ไม่น่าเชื่อถือสำหรับกลุ่มผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ ซึ่งอยากให้บริการวินิจฉัยและรักษาพร่ำเพรื่อของตนเป็นที่ต้องการยิ่งขึ้น รวมถึงหน่วยงานทางการแพทย์ท้องถนและระดับชาติ ซึ่งผลักดันนโยบายด้านสุขภาพที่ไม่สมเหตุสมผลเพื่อหาประโยชน์ใส่ตัว…สำหรับยา ‘พ่วงท้าย’ ที่น่าเคลือบแคลง (ทีมพ่วงท้ายได้เสมอ) […]

| 0 Comments
Book cover

แพทย์กับบริษัทยา

“ไม่มีใครรู้ว่าบริษัทยาให้เงินแก่แพทย์รวมเท่าไร แต่ฉันประเมินจากรายงานประจำปีของบริษัทยาสัญชาติอเมริกันรายใหญ่ 9 อันดับแรกว่าน่าจะตกปีละหลายหมื่นล้านดอลลาร์สหรัฐฯ อุตสาหกรรมยาจึงชี้นำแพทย์ในการประเมินและใช้ผลิตภัณฑ์ของตนได้ สายสัมพันธ์แน่นแฟ้นระหว่างอุตสาหกรรมกับแพทย์ โดยเฉพาะผู้ทรงคุณวุฒิในโรงเรียนแพทย์ชั้นแนวหน้า ส่งผลต่อผลการวิจัย เวชปฏิบัติ และกระทั่งจำกัดความว่าอะไรบ้างที่นับว่าเป็นโรค” Angell M. Drug companies & doctors: a story of corruption. […]

| 0 Comments
Book cover

ผลกระทบของยา “พ่วงท้าย” ในแคนาดา

“ในรัฐบริติชโคลัมเบีย ค่าใช้จ่ายด้านยาส่วนใหญ่ (ร้อยละ 80) ที่เพิ่มขึ้นในช่วงปี ค.ศ. 1996-2003 เกิดจากการใช้ผลิตภัณฑ์ใหม่ที่มีสิทธิบัตร ซึ่งก็แทบไม่ได้ดีกว่าผลิตภัณฑ์ราคาย่อมเยากว่าที่มีใช้ ตั้งแต่ก่อนปี ค.ศ. 1990 ควรมีการตรวจสอบอย่างรอบคอบเรื่องค่าใช้จ่ายที่พุ่งทะยานจากการใช้ยาพ่วงท้าย ซึ่งแพงระยับเมื่อเทียบกับยาอื่นที่ใช้ได้ผลมานาน วิธีกำหนดราคายาเช่นที่ใช้ในนิวซีแลนด์[1] อาจช่วยลดค่าใช้จ่ายและโยกย้ายเงินจำนวนนี้ไปลงกับความต้องการด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ ได้ เช่น รัฐบริติชโคลัมเบียจะประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 350 […]

| 0 Comments
Book cover

ใครเป็นผู้ตัดสินใจว่าจะศึกษาอะไร

เห็นชัดว่าสถานการณ์ดังกล่าวไม่เข้าที แต่เหตุใดจึงเป็นเช่นนี้ เหตุผลหนึ่งคือประเด็นวิจัยมักถูกบิดเบือนโดยปัจจัยภายนอก [22] เช่น อุตสาหกรรมยาทำการวิจัยเพื่อสนองเป้าหมายหลัก คือเพื่อให้ลุล่วงตามภาระหน้าที่ในการทำกำไรที่มีต่อผู้ถือหุ้น ส่วนความรับผิดชอบที่มีต่อผู้ป่วยและแพทย์สำคัญรองลงมา ธุรกิจถูกชักจูงด้วยตลาดขนาดใหญ่ เช่น หญิงที่สงสัยว่าควรใช้วิธีการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนหรือไม่ หรือผู้ป่วยที่ซึมเศร้า วิตก กังวล หดหู่ หรือเจ็บปวด ทว่าในช่วงทศวรรษหลังๆ แนวทางแบบเล็งผลทางการค้านี้แทบไม่ได้ทำให้เกิดวิธีการรักษาใหม่ที่สำคัญ แม้แต่ในโรค “ยอดนิยม” […]

| 2 Comments
Book cover

โจทย์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย

นักวิจัยในบริสตอล สหราชอาณาจักร ตัดสินใจตั้งคำถามสำคัญว่า “งานวิจัยเรื่องโรคข้อเข่าเสื่อมตอบโจทย์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยและแพทย์หรือไม่อย่างไร” [17] พวกเขาเริ่มจากจัดกลุ่มสนทนา 4 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยอายุรแพทย์โรคข้อนักกายภาพบำบัด และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป กลุ่มคนเหล่านี้เห็นตรงกันว่าไม่อยากให้ทำการทดลองที่สนับสนุนโดยบริษัทยา ซึ่งเปรียบเทียบยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (กลุ่มยาที่มีไอบูโพรเฟน เป็นต้น) กับยาหลอกอีก ผู้ป่วยเห็นว่าแทนที่จะศึกษาเรื่องยา น่าจะมีการประเมินการทำกายภาพบำบัดและการผ่าตัดอย่างมีคุณภาพ รวมถึงประเมินมาตรการให้ความรู้และรับมือกับโรค ซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยจัดการกับอาการเรื้องรังที่มักก่อความเจ็บปวดและอาจพิการนี้ได้เป็นผลดียิ่งขึ้น […]

| 0 Comments
Book cover

อะโพรทินิน (Aprotinin) : ผลต่อการเลือดออกระหว่างและหลังการผ่าตัด

ผู้ให้ทุนวิจัย สถาบันวิชาการ นักวิจัย คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย และวารสารทางวิทยาศาสตร์ ล้วนมีส่วนผิดในงานวิจัยที่ไม่จำเป็น (ดูบทที่ 9)ดังที่อธิบายในบทที่ 8 และที่แสดงในตัวอย่างงานวิจัยที่ไม่จำเป็นสองเรื่องข้างต้นงานวิจัยใหม่ควรวางแผน หรือดำเนินการหลังจากประเมินความรู้จากการวิจัยที่มีอยู่อย่างเป็นระบบ การวิเคราะห์ที่น่าตกใจ ซึ่งตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 2005 เป็นเรื่องการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับยาชื่ออะโพรทินิน เพื่อลดเลือดออกระหว่างหรือหลังผ่าตัด ยาชนิดนี้ได้ผล แต่ส่วนที่น่าตกใจคือยังมีการทำการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมต่อไป ทั้งที่หลักฐานจำนวนมากพิสูจน์นานแล้วว่ายาลดการให้เลือดลงอย่างเห็นได้ชัด […]

| 0 Comments
Book cover

โรคหลอดเลือดสมอง

อีกตัวอย่างของงานวิจัยที่ไม่จำเป็น ซึ่งเกิดเพราะไม่มีการรวบรวมและวิเคราะห์ผลจากการศึกษาก่อนๆ เช่นกัน เป็นเรื่องการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยยาชื่อนิโมดิปีน (nimodipine ยาในกลุ่มยับยั้งตัว รับแคลเซียม [calcium antagonist]) หากจำกัดบริเวณที่สมองเสียหายได้ในผู้ป่วยที่มีอาการโรคหลอดเลือดสมอง โอกาสเกิดความพิการก็น่าจะลดลง หลังจากการทดลองใช้นิโมดิปีนในสัตว์ให้ผลที่ดูเข้าที ก็เริ่มมีการทดลองยาดังกล่าวเพื่อการนี้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในทศวรรษ 1980 การทดลองซึ่งตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 1988 พบผลที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยในกลุ่มนี้ แต่ผลจากการทดลองอีกจำนวนมากเรื่องนิโมดิปีนและยาชนิดอื่นในกลุ่มเดียวกันกลับขัดแย้งกัน เมื่อมีการทบทวนหลักฐานจากการทดลองในคนทั้งหมดอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยรวมเกือบ […]

| 2 Comments
Book cover

ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory distress) ในเด็กที่คลอดก่อนกำหนด

งานวิจัยบางเรื่องก็ก้ำกึ่งระหว่างดีกับไม่ดี ได้แก่ งานที่ไม่จำเป็น ตัวอย่างงานลักษณะนี้เป็นเรื่องเด็กท่คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้เกิดเร็วกว่าที่ควร ปอดจึงอาจยังพัฒนาไม่เต็มที่ เด็กจึงเสี่ยงมีอาการแทรกซ้อนที่ถึงชีวิต เช่น ภาวะหายใจลำบาก ก่อนช่วงต้นทศวรรษ 1980 มีหลักฐานจำนวนมากว่าการให้สเตียรอยด์ในหญิงมีครรภ์ที่เสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนด ลดความถี่ที่ทารกจะมีอาการหายใจลำบากและเสียชีวิต แต่ในช่วงทศวรรษถัดมา ยังมีการทดลองโดยเปรียบเทียบสเตียรอยด์กับยาหลอกหรือการไม่รักษา หากมีการทบทวนผลการทดลองเรื่องก่อนๆ อย่างเป็นระบบ แล้วรวมผลด้วยการวิเคราะห์เชิงอภิมาน (ดูบทที่ 7 […]

| 0 Comments
Book cover

การให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลัง (Epidural analgesia) ในหญิงใกล้คลอด

การทดลองเรื่องแรกๆ เกี่ยวกับการให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างคลอด เป็นตัวอย่างที่ไม่ควรเอาอย่าง แต่แสดงให้เห็นความสำคัญของการประเมินผลการรักษาที่สำคัญต่อผู้ป่วย ในทศวรรษ 1990 นักวิจัยทบทวนการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบการให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังกับการให้ยาด้วยวิธีอื่น โดยคะเนว่ามีหญิงที่เข้าร่วมในการเปรียบเทียบที่ไม่ลำเอียงระหว่างวิธีนี้กับวิธีอื่นไม่ถึง 600 ราย ทั้งที่ในช่วง 20 ปีก่อนหน้านั้นมีหญิงหลายล้านรายได้รับยาแก้ปวดทางไขสันหลัง นักวิจัยพบการเปรียบเทียบ 9 เรื่อง ซึ่งนำมาวิเคราะห์ได้อย่างมั่นใจ พบว่าการเปรียบเทียบส่วนใหญ่วัดผลด้วยระดับฮอร์โมนและสารอื่นๆ ซึ่งเชื่อว่าบ่งชี้ถึงความเครียดขณะคลอด มีบ้างที่สนใจผลต่อทารก […]

| 0 Comments
Book cover

โรคทางจิตเวช

น่าเสียดายที่บางครั้งงานวิจัยก็ขาดคุณภาพ หรือไม่ตรงประเด็น ดังตัวอย่างในอาการที่ทรมาน เรียกว่ากลุ่มอาการเคลื่อนไหวผิดปกติจากยา (tardive dyskinesia) ซึ่งเป็นผลข้างเคียงรุนแรงจากการใช้ยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic) เป็นเวลานานเพื่อรักษาโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคจิตเภท อาการเด่นที่สุดคือ การที่ปากและใบหน้าขยับเองซ้ำๆ ทั้งหน้า บูดเบี้ยว เลียปาก แลบลิ้นบ่อยๆ และดูดกระพุ้งแก้ม หรือทำแก้มพอง โดยอาจมีมือเท้ากระตุกร่วมด้วย ผู้ป่วย […]

| 0 Comments
Book cover

การติดเชื้อไวรัสโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Human Immunodeficiency Virus หรือ HIV) ในเด็ก

ผลจากงานวิจัยที่มีคุณภาพยังเป็นประโยชน์ต่อเด็กที่ติดเชื้อ HIV ซึ่งก่อโรคเอดส์ (AIDS) ตัวเลขจากโครงการเอดส์แห่งสหประชาชาติ (the joint United Nations Programme on HIV / AIDS หรือ UNAIDS) เมื่อปลายปีค.ศ. 2009 ชี้ว่ามีเด็กที่มีเชื้อ HIV […]

| 0 Comments
Book cover

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ระยะก่อนชัก (Pre-eclampsia)

อีกตัวอย่างที่เด่นชัดของงานวิจัยที่ดีเป็นเรื่องหญิงมีครรภ์ ในแต่ละปี หญิงมีครรภ์ราว 600,000 รายทั่วโลกเสียชีวิตเนื่องจากอาการแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ โดยส่วนใหญ่เกิดในประเทศกำลังพัฒนา การเสียชีวิตในหลายกรณีสัมพันธ์กับการชักระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่าความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งมีอาการชักร่วมด้วย ภาวะนี้ร้ายแรงจนอาจคร่าชีวิตทั้งแม่และลูก หญิงที่มีภาวะเสี่ยง คือภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ระยะก่อนชัก (เรียกอีกชื่อว่า ครรภ์เป็นพิษ) จะมีความดันโลหิตสูง และพบโปรตีนในปัสสาวะ ในปี ค.ศ. 1995 งานวิจัยพิสูจน์ว่าการฉีดแมกนีเซียมซัลเฟต ซึ่งเป็นยาพื้นๆ […]

| 2 Comments
Book cover

โรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการเรื้อรัง อัตราการเสียชีวิตเมื่อเป็นโรคหลอดเลือดสมองครั้งแรกคือ 1-2 ใน 6 และเพิ่มเป็น 4 ใน 6 ในครั้งถัดๆ ไป หนึ่งในสาเหตุของโรคนี้คือการตีบ (stenosis) ของหลอดเลือดแดงคาโรทิด ซึ่งเป็นหลอดเลือดแดงบริเวณ คอที่นำเลือดไปเลี้ยงสมอง บางครั้งไขมันที่สะสมด้านในหลอดเลือดแดงคาโรทิดก็ปริแตกและอุดตันแขนงหลอดเลือดแดงที่ขนาดเล็กกว่า จนเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในทศวรรษ 1950 […]

| 0 Comments
Book cover

ระบบกำกับงานวิจัยควรทำอะไร

“ถ้านักจริยธรรมและคนอื่นๆ อยากหาประเด็นวิจารณ์การทดลองในคน ก็ควรวิจารณ์งานที่ผิดหลักวิทยาศาสตร์ พร่ำเพรื่อ และที่สำคัญที่สุดคือ การคัดคนออกโดยไม่สมควร รวมถึงการใช้ทรัพยากรโดยไร้เหตุผล ข้อวิจารณ์ในปัจจุบันมีช่องโหว่ เนื่องจากไม่คำนึงว่าการทดลองเป็นไปเพื่อให้มั่นใจว่าวิธีการรักษาที่ใช้ปลอดภัยและได้ผลดีกว่าทางอื่น จริยธรรมไม่มีทางลัดเช่นเดียวกับการทดลอง” Ashcroft R. Giving medicine a fair trial. BMJ 2000;320:1686.

| 0 Comments
Book cover

การใช้สามัญสำนึกในการขอความยินยอมหลังให้ข้อมูลในแนวทางเวชปฏิบัติที่ดี

“การขอความยินยอมยังไม่เคยถูกอภิปรายในด้านความเข้าใจของผู้ป่วยที่แท้จริง ข้อมูลที่ผู้ป่วยอยากรู้คืออะไร และวิธีรับมือเมื่อผู้ป่วยอยากรู้แต่น้อย ไม่ค่อยมีการศึกษาด้านการประเมินความเข้าใจของผู้ป่วยต่อข้อมูลที่ได้รับ แพทย์มักไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยและญาติเข้าใจข้อมูลนั้นๆ ถูกต้องเพียงใด ทั้งนี้ความเข้าใจขึ้นอยู่กับผู้ให้ข้อมูล วิธีอธิบาย และเวลา หรือสภาพแวดล้อมที่จำเป็นต่อการพิจารณาข้อมูล การที่แพทย์ตัดสินใจแทนผู้ป่วยเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ในเวชปฏิบัติ เวชปฏิบัติที่ดีต้องใช้วิธีตามสามัญสำนึก โดยอธิบายสิ่งต่างๆ ให้กระจ่าง ปรับสิ่งที่อธิบายให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วย และตรวจสอบว่าผู้ป่วยเข้าใจหรือไม่” Gill R. How to […]

| 0 Comments
Book cover

ย้อนคิดเรื่องการขอความยินยอมหลังให้ข้อมูล

“(มีผู้ที่) เริ่มแคลงใจว่าการขอความยินยอมหลังให้ข้อมูลอาจ ไม่จำเป็นต่อการปฏิบัติงานด้านชีวการแพทย์ที่ดี และ…การฝืนให้มันเป็นสิ่งจำเป็นก็เสียแรงเปล่า ผู้เขียนหวังว่าข้อกำหนดเป็นกองพะเนินเรื่องการขอความยินยอมหลังให้ข้อมูลที่เกิดขึ้นตลอดช่วง 50 ปีที่ผ่านมาจะถูกปฏิรูปและลดลง โดยใช้เวลาน้อยกว่าตอนสร้าง” Manson NC, O’Neill O. Rethinking informed consent in bioethics. Cambridge: Cambridge University […]

| 0 Comments
Book cover

จริยธรรมที่ลำเอียง

“ถ้าแพทย์ลองใช้วิธีการรักษาแบบใหม่โดยตั้งใจศึกษาให้ถี่ถ้วน ประเมินผลการรักษา และตีพิมพ์ผลที่ได้ แพทย์รายนั้นกำลังทำวิจัย อาสาสมัครในงานวิจัยเหล่านี้ถูกมองว่าต้องได้รับความคุ้มครองเป็นพิเศษ คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยต้องตรวจสอบโครงร่างการวิจัยกับหนังสือแสดงเจตนายินยอมเข้าร่วมงานวิจัย (informed consent form)[1] อย่างละเอียด และอาจระงับงานวิจัยนี้ แต่หากแพทย์เชื่อว่าวิธีการรักษาใหม่จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและลองใช้โดยไม่คิดศึกษา จะไม่ถือเป็นการวิจัย การลองแบบนี้ไม่ต้องขออนุมัติจากคณะกรรมการ และการขอความยินยอมจากผู้ป่วยก็เป็นไปเพียงเพื่อไม่ให้ตนโดนผู้ป่วยฟ้องร้องความผิดพลาดทางการแพทย์ ผู้ป่วยในกรณีหลัง (ไม่ใช่งานวิจัย) จึงน่าจะเสี่ยงมากกว่าผู้ป่วยในกรณีแรก (เข้าร่วมในงานวิจัยอย่างเป็นกิจจะลักษณะ) นอกจากนี้ […]

| 0 Comments
Book cover

โลกในฝัน

“โลกในฝัน เราสามารถเก็บข้อมูลผลการรักษาโดยไม่ระบุตัวตนและเปรียบเทียบกับประวัติการรักษาได้เต็มที่ เว้นแต่ในผู้ที่ห่วงความเป็นส่วนตัวมากกว่าชีวิตผู้อื่น…หากผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาแต่ยังไม่แน่นอนจริงๆ ว่าวิธีใดดีที่สุด ผู้ป่วยจะถูกสุ่มอย่างเรียบง่ายและมีประสิทธิภาพให้รับวิธีการรักษาหนึ่ง พร้อมติดตามการเปลี่ยนแปลง โลกในฝัน แนวคิดเช่นนี้จะผสานเป็นหนึ่งเดียวกับแนวคิดเรื่องการดูแลสุขภาพของเราจนผู้ป่วยเห็นเป็นเรื่องธรรมดา” Goldacre B. Pharmaco-epidemiology would be fascinating enough even if society didn’t manage […]

| 0 Comments
Book cover

ใครบอกว่างานวิจัยด้านการแพทย์มีผลเสียต่อสุขภาพของเรา

“ส่วนใหญ่การอภิปรายเกี่ยวกับจริยธรรมในงานวิจัยด้านการแพทย์มักตั้งคำถามว่าควรกำกับงานวิจัยอย่างไร อันที่จริง งานวิจัยด้านการแพทย์ถูกกวดขันมากกว่าเวชปฏิบัติในหลายด้าน ถ้าผู้อ่าน พิจารณาแนวทางการทำวิจัยด้านการแพทย์ที่มีอยู่นับไม่ถ้วนแล้ว คิดว่างานวิจัยด้านการแพทย์เป็นอันตรายต่อสุขภาพพอๆ กับการสูบบุหรี่ก็คงโทษผู้อ่านไม่ได้” Hope T. Medical ethics: a very short introduction. Oxford: Oxford University Press, 2004, […]

| 0 Comments
Book cover

ระบบกำกับงานวิจัยยังขาดอะไรบ้าง

แม้ระบบกำกับงานวิจัยจะบังคับให้นักวิจัยทำตามข้อกำหนดเข้มงวดก่อนเริ่มการศึกษา แต่เห็นชัดว่าระบบนี้ยังขาดและบกพร่องหลายด้าน หลายระบบไม่ตรวจสอบจนมั่นใจได้ว่าการศึกษาที่วางแผนจะทำนั้นจำเป็น เช่น อาจไม่กำหนดให้นักวิจัยแสดงว่าได้ทบทวนหลักฐานทั้งหมดที่มีอย่างถี่ถ้วนแล้ว ก่อนจะเริ่มทำการศึกษาใหม่ (ดูบทที่ 8 ว่าเหตุใดการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบจึงสำคัญยิ่ง) นอกจากนี้ มาตรการกำกับงานวิจัยส่วนใหญ่ใช้ในช่วงเริ่มต้นวิจัยโดยเน้นการสอดส่องการเชิญชวนผู้เข้าร่วมการศึกษา แต่น่าแปลกใจที่ไม่ค่อยมีมาตรการติดตามระหว่างดำเนินการศึกษา และรับประกันว่านักวิจัยจะตีพิมพ์รายงานทันทีเมื่อการศึกษาสิ้นสุด (หรือกระทั่งตีพิมพ์หรือไม่) เพื่ออธิบายว่าผลการศึกษานั้นช่วยลดความไม่แน่นอนลงอย่างไร ผู้ที่ถูกเชิญชวนให้เข้าร่วมงานวิจัยเรื่องผลของวิธีการรักษาต้องวางใจได้ว่างานนั้นเป็นที่ต้องการ และความช่วยเหลือของตนจะเป็นประโยชน์ระบบกำกับงานวิจัยที่ดี ซึ่งมุ่งไขประเด็นที่ผู้ป่วยเห็นว่าสำคัญ ปัจจุบันมีผู้ตระหนักเพิ่มขึ้นว่าการตรวจสอบวิธีการรักษาเกี่ยวข้องกับทุกคน หากผู้ป่วยและประชาชนคว้าโอกาสที่มีผู้หยิบยื่นให้ในทุกวันนี้ […]

| 2 Comments
Book cover

ข้อมูลและการให้ความยินยอม

ข้อกำหนดด้านการให้ข้อมูลและความยินยอมเข้าร่วมการศึกษาเป็นมาตรการหนึ่งที่ขัดขวางมากกว่าจะสนับสนุนงานวิจัยที่ทำเพื่อลดความไม่แน่นอนเรื่องวิธีการรักษา สิ่งสำคัญคือ ต้องใส่ใจประโยชน์ของทุกคนที่รับการรักษาอยู่ในขณะนั้น ไม่ใช่แค่คนไม่กี่คนที่เข้าร่วมการทดลอง จึงจะถูก จริยธรรม [2] ดังนั้น มาตรฐานในการขอความยินยอมหลังให้ข้อมูล (informed consent) เรื่องการรักษาจึงควรเหมือนกัน ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นรับการรักษาโดยเข้าร่วมการประเมินอย่างเป็นกิจจะลักษณะหรือไม่ ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลมากจนพอใจในเวลาที่ต้องใช้ เพื่อให้ตัดสินใจได้ตรงกับสิ่งที่ตนเห็นว่าสำคัญและต้องการ เมื่อให้ หรือสั่งใช้วิธีการรักษาในเวชปฏิบัติในชีวิตประจำวัน เป็นที่รู้กันว่าผู้ป่วยแต่ละรายมีความต้องการกับความจำเป็นที่แตกต่างกันและอาจเปลี่ยนไปตามกาลเวลา อีกทั้งผู้ป่วยยังอาจต่างกันในด้านปริมาณและประเภทของข้อมูลที่ต้องการ ความสามารถใคร่ครวญข้อมูลทั้งหมดในเวลา […]

| 0 Comments
Book cover

ระบบกำกับการตรวจสอบวิธีการรักษาเหมาะสมหรือไม่

การกำกับงานวิจัยที่เข้มงวดทำให้อุ่นใจ แต่ก่อความลำบากยากเข็ญแก่ผู้ที่ต้องการศึกษาวิธีการรักษาที่ยังขาดการประเมินอย่างมีคุณภาพแทนที่จะปล่อยให้ผู้ป่วยใช้วิธีดังกล่าวในเวชปฏิบัติตามปกติ ในหลายประเทศ ระบบทั้งด้านกฎหมาย หน่วยงาน มาตรฐานการปฏิบัติวิชาชีพ และอื่นๆ ซับซ้อนวุ่นวายและกินเวลา นักวิจัยต้องขออนุมัติซ้ำๆ จากหลายแห่ง บางครั้งจึงประสบปัญหาข้อกำหนดที่ขัดแย้งกัน นอกจากนี้ โดยรวมระบบนี้ยังอาจกีดกันและขัดขวางการเก็บข้อมูลซึ่งจะช่วยให้การดูแลสุขภาพปลอดภัยขึ้น เช่น แม้การใช้กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและมาตรฐานการปฏิบัติวิชาชีพว่าด้วยการเก็บความลับจะเป็นไปด้วยเจตนาดี แต่ก็ทำให้นักวิจัยหืดขึ้นคอในการเก็บข้อมูลทั่วๆ ไป ซึ่งอาจช่วยให้ค้นพบผลข้างเคียงจากวิธีการรักษาได้แม่นยำจากเวชระเบียน[ท] กว่านักวิจัยที่วางแผนทำการทดลองในคนจะได้เริ่มเชิญชวนผู้ป่วยก็ต้องใช้เวลาหลายปีนับจากริเริ่ม อีกทั้งกระทั่งการเชิญชวนให้เข้าร่วมการทดลองก็อาจเชื่องช้าเนื่องจากมาตรการควบคุมต่างๆ แต่ระหว่างที่นักวิจัยฟันฝ่าด่านต่างๆ […]

| 0 Comments
Book cover

บทที่ 9 การกำกับการตรวจสอบวิธีการรักษา : ตัวช่วย หรือตัวถ่วง

ประเด็นสำคัญ การกำกับซับซ้อนเกินจำเป็น ระบบกำกับงานวิจัยในปัจจุบันขัดขวางซึ่งเป็นไปเพื่อการดูแลสุขภาพที่ดีขึ้น แม้ระบบกำกับงานวิจัยจะมีข้อกำหนดเข้มงวดที่นักวิจัยต้องปฏิบัติ แต่ระบบแทบไม่อาจรับรองว่าการศึกษาที่วางแผนจะทำมีความจำเป็นจริง การกำกับงานวิจัยแทบไม่สนใจติดตามสังเกตงานวิจัยที่อนุมัติให้ทำแล้ว ถึงตอนนี้ผู้อ่านคงเห็นแล้วว่าบ่อยครั้งที่วิธีการรักษายังขาดการประเมินอย่างถี่ถ้วน และผลการรักษาก็ยังไม่แน่นอนทั้งที่ไม่ควร ถึงอย่างนั้น ดังที่ผู้เขียนให้ความเห็นในบทที่ 5 ทัศนคติแบบเดิมๆ ยังคงเหนี่ยวรั้งผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพไม่ให้ร่วมมือกับผู้ป่วยเพื่อให้ได้ความกระจ่างเรื่องผลการรักษา น่าแปลกที่มาตรการกำกับการวิจัยทางการแพทย์ในประเทศส่วนใหญ่เป็นส่วนหนึ่งของปัญหา โดยบังคับให้แบ่งแยกการวิจัยออกจากการรักษา งานวิจัยถูกตีขลุมว่าเป็นกระบวนการที่อันตรายมากจนต้องดูแลเข้มงวด ส่วนการรักษาทั่วไปถูกมองว่าสร้างปัญหาน้อยกว่า ทั้งที่ผู้ป่วยอาจรับความเสี่ยงจากการใช้วิธีการรักษานอกงานวิจัย โดยยังไม่ผ่านการประเมิน หรือผ่านการประเมินที่ด้อยคุณภาพ […]

| 3 Comments
Book cover

คำแนะนำให้ผู้เขียนรวมผลการวิจัยเข้ากับความรู้เดิม โดยบรรณาธิการวารสารทางการแพทย์ เดอะแลนเซ็ต

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ หัวข้อนี้ควรครอบคลุมรายละเอียดว่าผู้เขียนค้นหาหลักฐานทั้งหมดอย่างไร และผู้เขียนควรอธิบายวิธีประเมินคุณภาพของหลักฐานนั้นๆ เช่น เลือกและรวมหลักฐานเข้าด้วยกันอย่างไร การแปลผล ผู้เขียนควรอธิบายในหัวข้อนี้ว่าการศึกษาของตนช่วยให้องค์ความรู้สมบูรณ์ขึ้นอย่างไร เมื่อผนวกเข้ากับงานเรื่องก่อนๆ “รายงานวิจัยทุกชิ้น ไม่ว่าเป็นแบบสุ่มหรือไม่ ที่ยื่นนับจากวันที่ 1 ส.ค. กรุณา…รวมผลเข้ากับองค์ความรู้เดิมในหัวข้ออภิปรายผล” Clark S, Horton R. Putting research […]

| 0 Comments
Book cover

ถ้าตรวจสอบหลักฐานก่อนจะป้องกันการเสียชีวิตได้ไหม

“เหตุสลดที่เลี่ยงได้เกิดกับเอลเลน โรช อายุ 24 ปี อาสาสมัครสุขภาพดีในการศึกษาโรคหืด ณ มหาวิทยาลัยจอห์นส์ฮอปกินส์ (Johns Hopkins University) เธอเสียชีวิตในเดือนมิถุนายน (ปี ค.ศ. 2001) เพราะสารเคมีที่ขอให้เธอสูดเข้าไปทำให้ปอดและไตค่อยๆ ล้มเหลว หลังจากความสูญเสียนี้จึงได้ปรากฎว่าทั้งนักวิจัยและคณะกรรมการจริยธรรมที่อนุมัติให้ทำการศึกษามองข้ามคำใบ้มากมายเกี่ยวกับอันตรายของสารเคมีดังกล่าว ซึ่งคือ เฮ็กซาเมโทเนียม […]

| 0 Comments
Book cover

วิทยาศาสตร์คือการสะสมแต่นักวิทยาศาสตร์ไม่ได้รวบรวม หลักฐานอย่างเป็นวิทยาศาสตร์

“นักวิจัยสายวิชาการพูดถึงสิ่งที่เรียกว่า ‘การวิเคราะห์เชิงอภิมานสะสม (cumulative meta-analysis)’ มานาน 25 ปีแล้ว โดยหลักการคือการทำการวิเคราะห์เชิงอภิมานเกี่ยวกับมาตรการหนึ่งๆ อยู่เป็นระยะๆ เมื่อการศึกษาหนึ่งเสร็จสิ้น ก็เติมค่าที่ได้เพิ่มเข้าไปเพื่อให้ได้ผลรวมที่ทันเหตุการณ์ และให้รู้ชัดว่าผลที่ได้ชี้ไปในทิศทางใด ประโยชน์สูงสุดของวิธีนี้คือมีโอกาสสูงที่จะสังเกตเห็นคำตอบที่มีนัยสำคัญทางสถิติทันทีที่ปรากฏ โดยไม่ต้องเสี่ยงหลายชีวิตในการศึกษาเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็น” Goldacre B. Bad Science: How pools […]

| 0 Comments
Book cover

การแพทย์แบบอิงการตลาด

“เอกสารเป็นการภายในจากอุตสาหกรรมยาบ่งบอกว่า หลักฐานที่สาธารณชนเข้าถึงได้อาจไม่แสดงถึงข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์อย่างเที่ยงตรง อุตสาหกรรมดังกล่าวและพันธมิตรในบรรษัทสื่อสารการแพทย์กล่าวว่า การตีพิมพ์บทความทางการแพทย์เป็นไปเพื่อประโยชน์ทางการตลาดเป็นหลักการปกปิดและบิดเบือนผลที่เป็นเชิงลบ และการจ้างเขียน (ดูบทที่ 10 หน้า 207) กลายเป็นเครื่องมือช่วยจัดการผลงานตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์ให้เหมาะแก่การขายผลิตภัณฑ์นั้นๆ ที่สุด ทั้งยังหารายได้จากโรคและแบ่งแพทย์เป็นกลุ่มการตลาด เพื่อรีดผลกำไรอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด เราจึงอยากชี้ว่าแม้การแพทย์แบบอิงหลักฐานจะเป็นอุดมคติสูงส่ง แต่สิ่งที่เกิดขึ้นจริงในปัจจุบันคือการแพทย์แบบอิงการตลาด” Spielmans GI, Parry PI. From […]

| 1 Comment
Book cover

ความสำคัญของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

“การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เชิงอภิมานมีความสำคัญยิ่งขึ้นเรื่อยๆ ในการดูแลสุขภาพ แพทย์อ่านงานเหล่านี้เพื่อให้ทันเหตุการณ์ในสาขาของตน ทั้งยังมักใช้เป็นจุดเริ่มต้นในการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ หน่วยงานให้ทุนวิจัยอาจต้องการการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ เพื่อยืนยันว่ามีเหตุสมควรให้ทำงานวิจัยเพิ่มเติม วารสารวิชาการด้านการดูแลสุขภาพบางฉบับก็มุ่งหน้าไปในทิศทางเดียวกัน เช่นเดียวกับงานวิจัยทุกชนิด คุณค่าของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบขึ้นอยู่กับสิ่งที่ทำ สิ่งที่พบ และความชัดเจนในการรายงาน แต่คุณภาพของการรายงานประเภทนี้ก็สะเปะสะปะไม่ต่างจากงานตีพิมพ์อื่นๆ ซึ่งทำให้ ผู้อ่านประเมินข้อดีและข้อด้อยของการทบทวนเหล่านั้นได้ยาก” Moher D, Liberati A, Tetzlaff, Altman […]

| 0 Comments
Book cover

การสังเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย

เมื่อกว่าร้อยปีมาแล้ว ลอร์ดเรย์ลี ประธานสมาคมพัฒนาวิทยาศาสตร์แห่งสหราชอาณาจักร (British Association for the Advancement  of  Science) ให้ความเห็นเกี่ยวกับความจำเป็นที่ต้องรวมผลจากการวิจัยเรื่องใหม่เข้าในบริบทเดียวกับหลักฐานอื่นที่เกี่ยวข้องว่า “ถ้าวิทยาศาสตร์เป็นอย่างที่เข้าใจกันในบางครั้ง คือประกอบด้วยข้อเท็จจริงล้วนๆ ซึ่งเพิ่มพูนขึ้นด้วยความอุตสาหะ ไม่นานมันก็จะหยุดชะงัก แล้วล่มสลายเพราะความหนักของมันเอง…จึงมี 2 กระบวนการที่ดำเนินไปเคียงข้างกัน คือ การยอมรับสิ่งใหม่และการทำความเข้าใจสิ่งเดิมจนนำมาใช้ใหม่ได้ […]

| 0 Comments
Book cover

ทำไมจึงเริ่มทำ

“แทบไม่มีหลักการใดที่เป็นรากฐานของการวิจัยเชิงคลินิกในทางวิทยาศาสตร์และความถูกต้องทางจริยธรรม ยิ่งกว่าการที่การศึกษาควรตอบคำถามที่เป็นประโยชน์ และควรออกแบบในลักษณะที่จะ ให้คำตอบที่นำไปใช้ได้ การจะบรรลุเป้าหมายทั้งหมดนี้ได้ ต้องมีการค้นหางานวิจัยที่เกี่ยวข้องซึ่งทำก่อนหน้านั้นอย่างครอบคลุม…หากหลักฐานดังกล่าวไม่ครบถ้วนจะเป็นการละเมิดข้อตกลงด้านจริยธรรมที่มีต่อผู้เข้าร่วมงานวิจัยที่ว่า ข้อมูลซึ่งได้รับจากพวกเขามีความสำคัญและจะเป็นประโยชน์แก่ผู้อื่น” Robinson KA, Goodman SN. A systematic examination of the citation of prior research […]

| 0 Comments
Book cover

รายงานวิจัยเรื่องใหม่ควรเริ่มต้นและปิดท้ายด้วยการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

รายงานจากการศึกษา [20] เพื่อประเมินผลของการให้สเตียรอยด์กับคนที่สมองบาดเจ็บเฉียบพลัน เป็นตัวอย่างว่าจะตอบคำถามทั้ง 4 ข้อของแบรดฟอร์ด ฮิลล์ได้อย่างไร นักวิจัยกลุ่มนี้อธิบายว่าเริ่มทำการศึกษานี้ เนื่องจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่พวกเขาทำโดยใช้หลักฐานที่มีอยู่ทั้งหมดร่วมกับหลักฐานว่ามีความแตกต่างในการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว พบว่ามีความไม่แน่นอนข้อสำคัญเรื่องผลของวิธีการรักษาที่ใช้กัน เพิ่มเติม: เอกสารอ้างอิง (บทที่ 8) บทถัดไป: บทที่ 9 การกำกับการตรวจสอบวิธีการรักษา : ตัวช่วยหรือตัวถ่วง

| 0 Comments
Book cover

ทรัพยากรที่สูญเปล่าในการดูแลสุขภาพและการวิจัย

ผลเสียของการไม่ทบทวนหลักฐานจากงานวิจัยที่เชื่อถือได้และเกี่ยวข้องอย่างเป็นระบบ ไม่ได้มีเพียงก่ออันตรายต่อผู้ป่วยหรือผู้เข้าร่วมในงานวิจัยนั้น เพราะยังอาจทำให้สูญทรัพยากรในการดูแลและการวิจัยด้านสุขภาพ เช่น ในช่วงทศวรรษ 1980-1990 ผู้ป่วยรวมกว่า 8,000 ราย เข้าร่วมในการทดลองต่างๆ เกี่ยวกับยาชนิดใหม่ที่เสนอให้ใช้ในโรคหลอดเลือดสมอง นักวิจัยชาวเนเธอร์แลนด์ทบทวนผลจากการศึกษาเกี่ยวกับยากลุ่มนี้อย่างเป็นระบบ โดยไม่พบผลที่เป็นประโยชน์ (ดูบทที่ 10) [17] จึงตัดสินใจทบทวนผลจากการตรวจสอบยาดังกล่าวที่เคยทำในสัตว์ ซึ่งก็ยังไม่พบประโยชน์ใดๆ [18] หากนักวิจัยที่ทดลองในสัตว์และนักวิจัยที่ศึกษาในคนทบทวนผลจากการศึกษาในสัตว์อย่างเป็นระบบตั้งแต่ผลดัง […]

| 2 Comments
Book cover

อันตรายที่หลีกเลี่ยงได้ต่อผู้เข้าร่วมงานวิจัย

การไม่ประเมินหลักฐานที่เชื่อถือได้ทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง ยังอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้เข้าร่วมงานวิจัยทั้งที่เลี่ยงได้ นักวิจัยยังถูกว่าจ้างให้ทำการศึกษาซึ่งระงับการใช้วิธีการรักษาที่รู้ว่ามีประสิทธิผล เช่น เนิ่นนานหลังจากหลักฐานที่น่าเชื่อถือแสดงว่า การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ผ่าตัดลำไส้ช่วยลดโอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากอาการแทรกซ้อน นักวิจัยยังคงทำการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมโดยไม่ให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยครึ่งหนึ่ง การที่นักวิจัยละเลยการทบทวนความรู้ที่มีอยู่เดิมอย่างเป็นระบบ ตัดโอกาสที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาครึ่งหนึ่งจะได้รับวิธีการรักษาที่ทราบแล้วว่าเป็นประโยชน์ มีหลักฐานว่าความบกพร่องร้ายแรงนี้ยังไม่เป็นที่สนใจทั้งจากหน่วยงานที่ให้ทุนแก่งานวิจัยและจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยซึ่งทบทวนโครงร่างงานวิจัย แต่กลับไม่โต้แย้งนักวิจัย หากนักวิจัยไม่ประเมินสิ่งที่รู้อยู่แล้วเกี่ยวกับผลของวิธีการรักษานั้นๆ อย่างเป็นระบบนอกจากผู้ป่วยที่ต้องใช้วิธีการรักษาจะต้องเสี่ยง ยังอาจส่งผลเสียต่ออาสาสมัครสุขภาพดีด้วย ระยะแรกในการตรวจสอบวิธีการรักษามักทำในอาสาสมัครสุขภาพดีจำนวนน้อยในปี ค.ศ. 2006 ชายหนุ่มอาสาสมัคร 6 รายของหน่วยวิจัยเอกชนในเวสต์ลอนดอน […]

| 0 Comments
Book cover

อันตรายต่อผู้ป่วยที่หลีกเลี่ยงได้

มีการนำวิธีที่แนะนำให้ใช้รักษากล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งตีพิมพ์ในตำรามานานกว่า 30 ปี มาเปรียบเทียบกับหลักฐานที่ถูกละเลย เพราะผู้เขียนตำราไม่ได้ทบทวนรายงานการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมในช่วงนั้นอย่างเป็นระบบ [11] การเปรียบเทียบพบว่าคำแนะนำในตำรามักผิดพลาด เนื่องจากผู้เขียนไม่ได้ทบทวนหลักฐานที่เกี่ยวข้องอย่างเป็นระบบ ผลจากการนี้รุนแรงแสนสาหัส เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเสียโอกาสได้รับวิธีการรักษาที่ช่วยชีวิตได้ (เช่น ยาละลายลิ่มเลือด) หรือกระทั่งหลังจากการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมพิสูจน์แล้วว่าวิธีการรักษาหนึ่งๆ เป็นอันตรายถึงชีวิต แพทย์กลับยังแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาดังกล่าวต่อไปอีกนาน เช่น การใช้ยาที่ลดความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยที่กำลังมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ดูข้างต้นและบทที่ 2) […]

| 0 Comments
Book cover

จะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ประเมินหลักฐานที่เชื่อถือได้ทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง

ในการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม ต้องนำหลักฐานที่เชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องมาทบทวนอย่างเป็นระบบ เพื่อดูว่าเรารู้อะไรแล้วบ้าง ทั้งจากงานวิจัยในสัตว์ ห้องปฏิบัติการ และการทดลองใช้วิธีการรักษาใหม่ ซึ่งบางครั้งก็ทำกับอาสาสมัครสุขภาพดี หรืองานวิจัยก่อนหน้าที่ทำในผู้ป่วย ถ้าขั้นตอนนี้ถูกละเลย หรือไม่มีคุณภาพ ผลที่ตามมาอาจร้ายแรง กล่าวคือ ทั้งผู้ป่วยและผู้ที่เข้าร่วมในงานวิจัยอาจทรมานจนเสียชีวิตโดยไม่สมควร สูญทรัพยากรล้ำค่าทั้งในการดูแลสุขภาพและงานวิจัย เนื้อเรื่องย่อย อันตรายต่อผู้ป่วยที่หลีกเลี่ยงได้ อันตรายที่หลีกเลี่ยงได้ต่อผู้เข้าร่วมงานวิจัย ทรัพยากรที่สูญเปล่าในการดูแลสุขภาพและการวิจัย ถัดไป: รายงานวิจัยเรื่องใหม่ควรเริ่มต้นและปิดท้ายด้วยการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ  

| 2 Comments
Book cover

คำนึงถึงการตักตวงผลประโยชน์และการบิดเบือนในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

จะเป็นอย่างไรหากผู้ทบทวนวรรณกรรมมีผลประโยชน์อื่นซึ่งอาจกระทบการดำเนินงานหรือการแปลผล โดยอาจได้รับเงินจากบริษัทผู้พัฒนาวิธีการรักษาใหม่ที่ตรวจสอบอยู่  เมื่อประเมินหลักฐานเรื่องผลจากน้ำมันอีฟนิงพริมโรสต่อผื่นผิวหนังอักเสบผู้ทบทวนวรรณกรรมซึ่งเกี่ยวพันกับผู้ผลิตยาได้ข้อสรุปว่าน้ำมันนี้น่าประทับใจกว่าที่ผู้ไม่มีผลประโยชน์ทางการค้าสรุป (ดูบทที่ 2) แต่การทบทวนที่ลำเอียงไม่ได้เกิดเพราะผลประโยชน์ทางการค้าเท่านั้น แต่ยังเกิดได้จากอคติของทุกคน ทั้งนักวิจัยผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพและผู้ป่วย น่าผิดหวังที่บางครั้งผู้ตักตวงผลประโยชน์ ใช้ความลำเอียงปรับวิธีการรักษาให้ดูดีกว่าที่เป็นจริง. (ดูเพิ่มเติมในบทที่ 10)[8] ซึ่งเกิดเมื่อนักวิจัยบางส่วนจงใจเพิกเฉยหลักฐานที่มี โดยมักเป็นเพราะเหตุผลทางการค้า แต่บ้างก็ด้วยเหตุอื่น พวกเขาออกแบบ วิเคราะห์และรายงานผลจากงานวิจัย โดยตกแต่งผลเกี่ยวกับวิธีการรักษาหนึ่งๆ ให้เป็นด้านบวก นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นในทศวรรษ […]

| 2 Comments
Book cover

การลดผลจากความบังเอิญในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

ในบทที่ 7 ผู้เขียนอธิบายวิธีลดผลจากความบังเอิญโดยรวมข้อมูลจากการศึกษาที่เป็นเอกเทศแต่คล้ายคลึงกันด้วยกระบวนการที่เรียกว่า “การวิเคราะห์เชิงอภิมาน” พร้อมยกตัวอย่าง 5 การศึกษาจาก 5 ประเทศที่แยกกันดำเนินการและรับทุนเพื่อไขข้อข้องใจนาน 60 ปีว่า ทารกซึ่งคลอดก่อนกำหนดต้องมีระดับออกซิเจนในเลือดเท่าใดจึงจะเพิ่มโอกาสรอดชีวิตโดยไม่พิการร้ายแรง ตัวอย่างนี้ทำให้เห็นภาพว่าสามารถวางแผน กระบวนการดังกล่าวก่อนได้ผลการศึกษา ทั้งยังทำหลังการศึกษาซึ่งคล้าย กันจำนวนหนึ่งเสร็จสมบูรณ์ได้ด้วย ตัวอย่างเช่น ในปี ค.ศ. 1974 […]

| 0 Comments
Book cover

การค้นหาหลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องเพื่อทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

การค้นหาหลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ โดยไม่คำนึงถึงภาษา หรือรูปแบบการรายงานนั้นยากเอาเรื่อง ปัญหาสำคัญคือ หลักฐานที่เกี่ยวข้องบางชิ้นไม่ได้รายงานต่อสาธารณะ การรายงานไม่ครบถ้วนมีสาเหตุหลักจากการที่นักวิจัยไม่เขียนหรือส่งรายงานวิจัยเพื่อตีพิมพ์ เนื่องจากผลไม่ได้ดังใจ บริษัทยาปกปิดการศึกษาที่ไม่สนับสนุนผลิตภัณฑ์ของตน ส่วนวารสารก็มักลำเอียงโดยปฏิเสธรายงานที่ส่งเข้ามา เพราะเห็นว่าผลไม่ “น่าตื่นเต้น” พอ [3] การรายงานงานวิจัยไม่ครบถ้วนด้วยความลำเอียงนั้น ผิดทั้งหลักวิทยาศาสตร์และจริยธรรม โดยเป็นที่ยอมรับกันแพร่หลายว่าเป็นปัญหาใหญ่ในปัจจุบัน โดยเฉพาะผู้ที่กำลังใคร่ครวญเลือกวิธีการรักษาอาจจะเข้าใจผิด เพราะมีโอกาสน้อยที่จะมีการรายงานการศึกษาซึ่งได้ผล “ไม่ได้ดังใจ” หรือ […]

| 0 Comments
Book cover

การลดความลำเอียงในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

เช่นเดียวกับที่ความลำเอียงอาจบิดเบือนการตรวจสอบวิธีการรักษาหนึ่งๆ จนได้ข้อสรุปที่เป็นเท็จ มันยังบิดเบือนการทบทวนวรรณกรรมได้เช่นกัน เช่น นักวิจัยอาจจะ “คัด” การศึกษา “งามๆ” ที่รู้ว่าจะช่วยหนุนคำกล่าวอ้างเกี่ยวกับวิธีการรักษาที่ตนต้องการจะสื่อ เพื่อเลี่ยงปัญหาเหล่านี้ ควรวางแผนการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบไว้เป็นโครงร่างการวิจัย เช่นเดียวกับงานวิจัยเดี่ยวๆ โดยโครงร่างต้องชี้แจงว่านักวิจัยจะใช้วิธีใดลดความลำเอียงและผลจากความบังเอิญ ขณะเตรียมการทบทวนวรรณกรรม รวมถึงระบุว่าการทบทวนจะตอบคำถามใดเกี่ยวกับวิธีการรักษาเกณฑ์การคัดการศึกษาเข้า วิธีค้นหาการศึกษาที่มีแนวโน้มเข้าเกณฑ์ ขั้นตอนการลดความลำเอียงในการคัดการศึกษาเข้า และขั้นตอนการวิเคราะห์ข้อมูล ถัดไป: การค้นหาหลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องเพื่อทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ

| 0 Comments
Book cover

การทบทวนหลักฐานที่เชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องท้ังหมดอย่างเป็นระบบ

การบอกว่าเราควรทบทวนผลจากการศึกษาหนึ่งๆ ร่วมกับหลักฐานอื่นที่เชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องเป็นเรื่องง่าย แต่ทำได้ยากในหลายแง่ การทบทวนวรรณกรรมมีความสำคัญ เพราะประชาชนควรเชื่อถือมันได้ จึงต้องทำอย่างเป็นระบบ เพื่อไม่ให้เกิดความเข้าใจผิด การทบทวนที่ดูเหมือนพยายามตอบคำถามเดียวกันเรื่องวิธีการรักษาหนึ่งๆ อาจได้ข้อสรุปแตกต่างกัน บ้างก็เป็นเพราะคำถามต่างกันในรายละเอียดปลีกย่อย หรือเพราะวิธีวิจัยที่นักวิจัยใช้แตกต่างกัน และ บ้างก็เป็นเพราะนักวิจัย “บิด” ข้อสรุป จึงสำคัญที่ต้องค้นหาการทบทวนวรรณกรรมที่ตอบคำถามเกี่ยวกับวิธีการรักษา ซึ่งเข้ากันได้กับคำถามที่เราสนใจ มีความเป็นไปได้สูงว่าออกแบบมาให้ลดผลจากความลำเอียงและความบังเอิญได้ ทั้งยังได้ข้อสรุปที่ตรงไปตรงมาตามที่หลักฐานบ่งชี้ เนื้อเรื่องย่อย […]

| 0 Comments
Book cover

แค่การศึกษาเดียวจะพอไหม

คำตอบง่ายๆ คือ “มักไม่พอ” น้อยครงทการเปรียบเทียบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมเพียงเรื่องเดียว ให้หลักฐานที่เชื่อถือได้พอนำมาใช้ตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาได้ แต่ก็เป็นไปได้ในบางกรณี หนึ่งในการศึกษาหายากเหล่านี้พิสูจน์ว่าการใช้แอสไพรินในช่วงที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร [1] อีกการศึกษาหนึ่งชี้ชัดว่าการให้สเตียรอยด์ในคนที่สมองบาดเจ็บเฉียบพลันคร่าชีวิตได้ (ดูด้านล่างและบทที่ 7) และการศึกษาที่สามพบว่าคาเฟอีนเป็นยาชนิดเดียวที่พิสูจน์ได้ว่าป้องกันสมองพิการในเด็กที่คลอดก่อนกำหนดาหนด (ดูบทที่ 5) แต่ปกติการศึกษาเดี่ยวๆ ก็เป็นเพียงหนึ่งในการเปรียบเทียบมากมาย ซึ่งตอบคำถามเดียวกัน หรือใกล้เคียงกัน จึงควรประเมินหลักฐานที่ได้จากแต่ละการศึกษาร่วมกับการศึกษาอื่นๆ ที่คล้ายคลึงกัน […]

| 1 Comment
Book cover

บทที่ 8 ประเมินหลักฐานที่เชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด

ประเด็นสำคัญ เดี่ยวมักให้หลักฐานไม่เพียงพอเป็นแนวทางเพื่อเลือกวิธีในการดูแลสุขภาพ การประเมินข้อดีของวิธีการรักษาต่างๆ ควรอิงเชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ต้องมีการดำเนินการเพื่อลดผลกระทบจากและผลจากซึ่งทำให้เข้าใจผิด เช่นเดียวกับในการศึกษาเดี่ยวเพื่อตรวจสอบวิธีการรักษา การไม่พิจารณาผลจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยทั้งที่หลีกเลี่ยงได้ รวมทั้งทำให้สูญทรัพยากรในการดูแลสุขภาพและการวิจัย ถัดไป: แค่การศึกษาเดียวจะพอไหม

| 0 Comments
Book cover

“มีนัยสำคัญทางสถิติ” หมายความว่าอย่างไร

“อันที่จริงการมีนัยสำคัญทางสถิติเป็นแนวคิดที่ยุ่งยาก มันบอกเราได้ว่าความแตกต่างเกิดจากความบังเอิญหรือไม่ เช่น ระหว่างยาจริงกับยาหลอก หรือระหว่างอายุคาดเฉลยของคน 2 กลุ่ม…โดยแปล ว่าความแตกต่างเท่าที่สังเกตพบไม่น่าจะเกิดเพียงเพราะบังเอิญ นักสถิติใช้ระดับมาตรฐานของการที่ ‘ไม่น่าจะบังเอิญ’ โดยทั่วไปใช้นัยสำคัญที่ร้อยละ 5 (อาจเขียนได้ว่า p = 0.05) ในกรณีนี้จะถือว่าความแตกต่างนั้นๆ ‘มีนัยสำคัญ’ เมื่อมีโอกาสน้อยกว่า 1 […]

| 0 Comments
Book cover

การได้จำนวนที่มากพอในการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม

บางครั้งเมื่อตรวจสอบวิธีการรักษา ก็อาจได้จำนวนคนมากพอจากงานวิจัยที่ทำใน 1 หรือ 2 แหล่งวิจัย แต่การประเมินผลการรักษาที่เกิดน้อย เช่น การเสียชีวิตมักจำเป็นต้องเชิญชวนผู้ป่วยจากหลายแหล่ง      บ่อยครั้งก็จากหลายประเทศ ให้เข้าร่วมในงานวิจัยเพื่อให้ได้หลักฐานที่เชื่อถือได้ เช่น การศึกษาในผู้ป่วย 10,000 รายจาก 13 ประเทศ พิสูจน์ว่าการให้สเตียรอยด์กับคนที่สมองบาดเจ็บรุนแรง  ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ใช้กันมากว่า 30 […]

| 1 Comment
Book cover

วิธีการรักษา “แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ” แปลว่าอะไร

คำถามนี้ตอบยาก เพราะ “ความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ” อาจแปลได้หลายอย่าง อย่างแรก คือ ความแตกต่างที่สำคัญต่อผู้ป่วยจริง ทว่าเมื่อผู้เขียนรายงานวิจัยกล่าวว่าวิธีการรักษา “แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ” พวกเขามักหมายถึง “ความแตกต่างทางสถิติ” ทั้งนี้ “ความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ”  อาจไม่ได้ “มีนัยสำคัญ” ในความหมายที่ใช้กันทั่วไป “ความแตกต่าง” ระหว่างวิธีการรักษา “ที่มีนัยสำคัญทางสถิติ” ซึ่งก็คือ […]

| 2 Comments
Book cover

การประเมินผลจากความบังเอิญในการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรม

ผลจากความบังเอิญอาจทำให้เกิดความผิดพลาดได้ 2 ลักษณะในการแปลผลการเปรียบเทียบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม คือเราอาจสรุปพลาดว่าวิธีการรักษาให้ผลการรักษาต่างกัน ทั้งที่จริงไม่ต่าง หรือกลับกัน ยิ่งสนใจสังเกตผลการรักษาจำนวนมากเท่าใด แนวโน้มที่เราจะเข้าใจผิดเช่นนี้ก็ยิ่งต่ำลงเท่านั้น การหา “ความแตกต่างที่แท้จริง” ระหว่างวิธีการรักษาต่างๆ นั้นเป็นไปไม่ได้เลย เพราะไม่อาจเปรียบเทียบวิธีการรักษาในคนทุกคนที่เป็น หรือจะเป็นโรคนั้น การศึกษาจึงต้องพยายามคาดเดาให้ใกล้เคียงที่สุดแทนว่าความแตกต่างที่แท้จริงน่าจะเป็นเท่าไร ความน่าเชื่อถือของความแตกต่างที่ประมาณได้มักแสดงในรูป “ช่วงความเชื่อมั่น (confidence interval)” โดยระบุช่วงที่น่าจะครอบคลุมความแตกต่างที่แท้จริง […]

| 4 Comments
Book cover

บทที่ 7 คำนึงถึงผลจากความบังเอิญ

ประเด็นสำคัญ ต้องมีการพิจารณา โดยประเมินว่าเชื่อมั่นคุณภาพและจำนวนของหลักฐานที่มีได้เพียงใด ความบังเอิญและกฎว่าด้วยจำนวนมาก การป้องกัน (และการแก้ไขความลำเอียงที่ไม่ได้ป้องกันไว้) ทำให้เกี่ยวกับผลเชื่อถือได้ หากการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมขาดองค์ประกอบเหล่านี้ ต่อให้ปรับผลจากการวิจัยอย่างไรก็ไม่อาจแก้ปัญหารวมถึงผลกระทบจากปัญหาที่อาจคร่าชีวิตได้ (ดูบทที่ 1 และ 2) และแม้เมื่อลดความลำเอียงได้ด้วยขั้นตอนต่างๆ แล้ว เราก็ยังอาจถูกความบังเอิญหลอกเอาได้ ทุกคนรู้ว่าถ้าโยนเหรียญซ้ำๆ จะออกหัวหรือก้อย “ติดกัน” 5 […]

| 1 Comment
Book cover

โครงการใบเหลือง

โครงการใบเหลืองเปิดตัวในสหราชอาณาจักรเมื่อปี ค.ศ. 1964 หลังเหตุสลดจากทาลิโดไมด์ เน้นความสำคัญของการตามสังเกตปัญหาที่เกิดหลังยาได้รับอนุญาตให้วางจำหน่าย มีการส่งรายงานไปยังองค์การควบคุมยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ ซึ่งทำการวิเคราะห์ผล ในแต่ละปีองค์การนี้ได้รับรายงานอาการที่น่าจะเป็นอาการข้างเคียงมากกว่า 20,000 กรณี ในช่วงแรกมีเพียงแพทย์ที่ยื่นรายงานได้ จากนั้นจึงสนับสนุนให้พยาบาล เภสัชกร เจ้าหน้าที่ชันสูตรพลิกศพ ทันตแพทย์ นักรังสีการแพทย์ และนักทัศนมาตรศาสตร์ ยื่นรายงานได้เช่นกัน และตั้งแต่ปี ค.ศ. […]

| 0 Comments
Book cover

เห็นในสิ่งที่เชื่อ

ริชาร์ด แอชเชอร์ แพทย์ชาวสหราชอาณาจักร ตั้งข้อสังเกตใน บทความถึงแพทย์ที่เขาเขียนว่า “ถ้าคุณเชื่อมั่นวิธีการรักษาที่ใช้ ต่อให้การตรวจสอบแบบมีกลุ่มควบคุมแสดงว่าวิธีดังกล่าวแทบไม่มีประโยชน์ คุณก็จะยังได้ผลการรักษาดีกว่า ผู้ป่วยจะอาการดีกว่า และรายได้ของคุณก็จะงามกว่าเช่นกัน ผมคิดว่าความเชื่อคือเหตุให้เพื่อนร่วมวิชาชีพบางคนประสบความสำเร็จท่วมท้นทั้งที่ด้อยความสามารถและหูเบา ทั้งยังเป็นเหตุให้แพทย์ผู้ทันยุคและประสบความสำเร็จตั้งแง่กับสถิติและการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม” Asher R. Talking sense (Lettsomian lecture, 16 Feb, […]

| 0 Comments
Book cover

เข้าใจผิดว่าอะไรคือสิ่งที่รักษา

“เขายืนกรานกันว่ามีหลักฐานว่ายาสูบแก้โรคน้ำหนีบได้ในนักดำน้ำและผู้คนมากหลาย ทั้งยังมิเป็นอันตรายต่อผู้ใด ความเห็นดังนี้ นอกจากจะสำคัญผิดใหญ่หลวง ยังหาสาระมิได้ ผู้ป่วยใช้ยาสูบยาม อาการทรุดหนัก กาลต่อมาความป่วยไข้ก็บรรเทาลงตามธรรมชาติ ผู้นั้นจึงหายดี จึงเห็นว่าเช่นนั้นแล้ว เป็นยาสูบแน่ที่สร้างปาฏิหาริย์” James Stuart, King of Great Britaine, France and Ireland. […]

| 0 Comments
Book cover

การเกิดและตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลเสียที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา

การเกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา บ่อยครั้งที่ผู้ประกอบการวิชาชีพด้านสุขภาพหรือผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มเฉลียวใจเรื่องผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา ทั้งที่ร้ายและดี [10] เนื่องจากการตรวจสอบวิธีการรักษาซึ่งต้องใช้เพื่อขออนุญาตวางจำหน่าย ทำกับคนเพียงไม่กี่ร้อย หรือไม่กี่พันคน และให้วิธีการรักษานานไม่กี่เดือน ในขั้นนี้จึงมักพบ เพียงผลข้างเคียงระยะสั้นและผลข้างเคียงที่พบบ่อย ต้องรอจนมีการใช้วิธีการรักษาดังกล่าวกันแพร่หลายขึ้น เป็นระยะเวลานานขึ้นและในกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลายกว่าที่เข้าร่วมในการตรวจสอบเพื่อขออนุญาต จึงจะพบผลข้างเคียงที่พบได้ยาก หรือที่ใช้เวลากว่าจะแสดงออก ในหลายๆ ประเทศ รวมถึงสหราชอาณาจักร เนเธอร์แลนด์ สวีเดน เดนมาร์ก […]

| 2 Comments
Book cover

ผลการรักษาที่ประเมินอย่างเที่ยงธรรม

นอกจากจะมีการใช้วิธีการรักษาเทียมในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและแพทย์ทำตามวิธีที่จัดสรรให้แล้ว ยังมีอีกเหตุผลหนึ่งที่รู้กันแพร่หลายคือ “การปกปิด” เช่นนี้ เป็นไปเพื่อลดขณะประเมินการรักษา การปกปิดเพื่อการนี้มีความเป็นมาน่าสนใจ เพื่อการนี้มีความเป็นมาที่น่าสนใจในศตวรรษที่ 18 พระเจ้าหลุยส์ที่ 16 แห่งฝรั่งเศสรับสั่งให้มีการตรวจสอบคำกล่าวอ้างของอันตอง เมสเมอร์ ที่ว่า “การสะกดจิต (animal magnetism หรือ mesmerism)” มีประโยชน์ […]

| 2 Comments
Book cover

ช่วยให้ผู้เข้าร่วมการศึกษาใช้วิธีการรักษาตามที่จัดสรรให้

ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา วิธีที่วางแผนไว้อาจแตกต่างจาก วิธีที่ใช้จริงในหลายรูปแบบ ซึ่งอาจทำให้การแปลผลการตรวจสอบวิธีการ รักษายิ่งซับซ้อน ผู้ที่เข้าร่วมในงานวิจัยไม่ควรถูกกีดกันไม่ให้ได้รับวิธีการรักษาที่จำเป็น เมื่อทำการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมเพื่อศึกษาวิธีการรักษาแบบใหม่ที่หวังว่าจะมีประโยชน์แต่ยังไม่ได้พิสูจน์ ควรมีการรับรองกับผู้ป่วยที่เข้าร่วมว่าทุกคนจะได้รับวิธีการรักษาที่ทราบแล้วว่ามีประสิทธิผล หากมีคนรู้ว่าใครจะได้รับอะไรในการศึกษาหนึ่งๆ ก็อาจเกิดความลำเอียงหลายประการ ประการแรกคือ ผู้ป่วยและแพทย์อาจรู้สึกว่าผู้ที่ถูกจัดสรรให้รับวิธีการรักษา “ใหม่” โชคดีจนอาจเสริมแต่งประโยชน์ของวิธีการรักษาเหล่านี้เกินจริงโดยไม่รู้ตัว ตรงกันข้ามผู้ป่วยและแพทย์อาจรู้สึกว่าผู้ที่ถูกจัดสรรให้รับวิธีการรักษาที่ “เก่ากว่า” เสียโอกาส ซึ่งความผิดหวัง นี้อาจทำให้ประเมินผลดีต่ำกว่าที่เป็นจริง นอกจากนี้แพทย์ยังอาจให้การดูแลรักษาเสริมแก่ผู้ป่วยที่ถูกจัดสรรให้รับวิธีการรักษาที่เก่ากว่า […]

| 2 Comments
Book cover

การจัดการเมื่อมีสิ่งที่ผิดไปจากวิธีการรักษาที่จัดสรรให้

จากเหตุผลทั้งหมดที่ยกมาในบทนี้ คุณคงตระหนักแล้วว่าการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมต้องมีการวางแผนอย่างรัดกุม เอกสารที่แจกแจงแผนเหล่านี้เรียกว่าโครงร่างการวิจัย (research protocol) แต่ต่อให้วางแผนดีก็อาจไม่เป็นไปตามแผน เพราะวิธีการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับจริงๆ อาจต่างจากวิธีที่จัดสรรให้ เช่น ผู้ป่วยอาจไม่ใช้วิธีการรักษาตามที่ควรใช้ หรืออาจใช้วิธีหนึ่งๆ ไม่ได้ เพราะเกิดขาดแคลนอุปกรณ์หรือบุคลากร ถ้าพบความคลาดเคลื่อนเหล่านี้ ต้องพิจารณาและแก้ไขผลที่ตามมาอย่างระมัดระวัง ในช่วงทศวรรษ 1970 และ 1980 มีความก้าวหน้าครั้งสำคัญในการรักษาเด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมโฟบลาสติก […]

| 2 Comments
Book cover

การตามสังเกตทุกคนที่อยู่ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา

หลังจากอุตส่าห์จัดกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อให้แน่ใจว่าสิ่งที่เปรียบเทียบคล้ายคลึงกัน ยังต้องเลี่ยงไม่ให้เกิดความลำเอียงจากการละเลย ความเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยบางส่วน ควรตามสังเกตผู้ป่วยทุกรายให้นานที่สุด และวิเคราะห์ผลในภาพรวมของผู้ป่วยทุกรายที่อยู่ในกลุ่มนั้นๆ โดยไม่สนใจว่าพวกเขาได้รับวิธีการรักษาใด (ถ้าได้รับ) การทำแบบนี้เรียกว่าการวิเคราะห์ “intention-to-treat” ถ้าไม่ทำ ดังนี้ สิ่งที่เปรียบเทียบจะไม่อาจเทียบเคียงกันได้ ดูเผินๆ อาจคล้ายไม่สมเหตุสมผลที่เปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม ทั้งที่ผู้ป่วยบางรายในกลุ่มไม่ได้รับวิธีการรักษาที่กำหนดให้แล้ว แต่การละเลยหลักการนี้อาจทำให้การตรวจสอบไม่เที่ยงธรรมและให้ผลชวนเข้าใจผิด เช่น ผู้ป่วยที่หลอดเลือดเลี้ยงสมองเริ่มตีบและเวียนศีรษะเป็นช่วงๆ เสี่ยงจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าปกติ นักวิจัยทำการตรวจสอบว่าหลังจากทำหัตถการเพื่อแก้การตีบในผู้ป่วยกลุ่มนี้ […]

| 0 Comments
Book cover

รูปแบบต่างๆ ในการใช้การจัดสรรอย่างไม่ลำเอียง (แบบสุ่ม) เพื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษา

การสุ่มแยกตัวอย่างเพื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษาใช้ได้หลายรูปแบบ เช่น อาจใช้ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษาต่างๆ โดยสุ่มลำดับในผู้ป่วยรายเดิม ซึ่งเรียกว่า “การทดลองแบบสุ่มไขว้ (randomized cross-over trial)” เช่น ในการประเมินว่ายาสูดช่วยผู้ป่วยที่ไอแห้งต่อเนื่องได้หรือไม่ อาจออกแบบการศึกษาให้นาน 2-3 เดือน โดยสุ่มให้ผู้ป่วยใช้เครื่องพ่นยาที่มีตัวยาในบางสัปดาห์ ส่วนสัปดาห์ที่เหลือให้ใช้เครื่องพ่นยาที่หน้าตาเหมือนกันทุกประการแต่ไม่มีตัวยา การทำให้ผลจากการวิจัยสอดคล้องกับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไปเช่นนี้สมควรทำหากทำได้ แต่ก็มีหลายกรณีที่ไม่อาจทำการศึกษาแบบไขว้เช่นนี้ เช่น […]

| 0 Comments
Book cover

การจัดสรรวิธีการรักษาต่างๆ ตามแผนโดยไม่ลำเอียง

ในปี ค.ศ. 1854 แพทย์ทหาร โทมัส เกรแฮม บาลโฟร์ ซึ่งมีหน้าที่ดูแลโรงเลี้ยงเด็กกำพร้าของกองทัพ พิสูจน์ว่าจะจัดกลุ่มวิธีการรักษาอย่างไรให้แน่ใจได้ว่าสิ่งที่เปรียบเทียบคล้ายคลึงกัน บาลโฟร์อยากรู้ว่าสมุนไพรเบลลาดอนนา (belladonna) ป้องกันไม่ให้เด็กเป็นไข้อีดำอีแดง (scarlet fever)[ด] ได้ดังที่มีผู้กล่าวอ้างหรือไม่ ดังนั้น “เพื่อเลี่ยงข้อครหาว่าลำเอียง” ตามที่เขาว่า เขาจึงจัดให้เด็กได้รับเบลลาดอนนา คนเว้นคน [5] […]

| 0 Comments
Book cover

การเปรียบเทียบกลุ่มผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งได้รับวิธีการรักษาต่างกันในช่วงเวลาเดียวกัน

การเปรียบเทียบความรู้สึกและผลการรักษาของผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกัน แต่บังเอิญได้รับการรักษาแตกต่างกันในช่วงเวลาเดียวกัน ยังเป็นวิธีที่ใช้เพื่อประเมินผลของวิธีการรักษา ทว่าแนวทางนี้ก็อาจทำให้เข้าใจผิดโดยสิ้นเชิงเช่นกัน ปัญหาไม่ต่างจากการเปรียบเทียบโดยใช้ “กลุ่มควบคุมในอดีต” คือจะรู้ได้อย่างไรว่าก่อนเริ่มรักษา กลุ่มคนที่ได้รับวิธีการรักษาต่างๆ คล้ายกันจนเปรียบเทียบได้อย่างเที่ยงตรง หรือพูดอีกอย่างคือ สิ่งที่เปรียบเทียบคล้ายคลึงกันจริงหรือเปล่า ในกรณี “กลุ่มควบคุมในอดีต” นักวิจัยอาจใช้การปรับค่าทางสถิติและการวิเคราะห์ เพื่อให้แน่ใจว่าคล้ายคลึงกัน แต่ ก็ทำได้เฉพาะเมื่อมีการบันทึกและพิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องด้วย แต่น้อยครั้งที่เกิดกรณีตรงเงื่อนไขเหล่านี้ การแปลผลการวิเคราะห์จึงต้องใช้ความระมัดระวัง หากหลงเชื่ออาจก่อให้เกิดเหตุสลดครั้งใหญ่ […]

| 0 Comments
Book cover

การเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับวิธีการรักษาอยู่ในขณะนั้นกับผู้ป่วยในอดีตที่คล้ายคลึงกัน แต่ได้รับการรักษาโรคนี้ด้วยวิธีอื่น

บางครั้งนักวิจัยก็เปรียบเทียบผู้ป่วยที่รับการรักษาในขณะนั้นกับผู้ป่วยในอดีตที่คล้ายคลึงกัน แต่ได้รับการรักษาโรคนี้ด้วยวิธีอื่น ซึ่งอาจให้หลักฐานที่เชื่อถือได้หากผลจากการรักษาเด่นชัด เช่น เมื่อวิธีการรักษาใหม่ช่วยให้ผู้ป่วยบางรายรอดชีวิตจากโรคซึ่งเมื่อก่อนหมดทางรอด ทว่าเมื่อผลของวิธีการรักษาแตกต่างกันไม่เด่นชัด แต่ยังสำคัญ การเปรียบเทียบกับ “กลุ่มควบคุมในอดีต” ก็อาจจะก่อปัญหา แม้นักวิจัยใช้การปรับค่าทางสถิติและการวิเคราะห์ เพื่อให้แน่ใจว่าสิ่งที่เปรียบเทียบคล้ายคลึงกัน การ วิเคราะห์เหล่านี้ก็ไม่อาจพิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องซึ่งไม่ได้บันทึกในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม ดังนั้น เราจึงไม่มีทางมั่นใจได้เต็มร้อยว่าสิ่งที่เปรียบเทียบนั้นคล้ายคลึงกัน จะเห็นปัญหาเหล่านี้ชัดเจนด้วยการเปรียบเทียบผลจากการใช้วิธีรักษาเดียวกันในผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกัน แต่คนละช่วงเวลา มีการวิเคราะห์กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะสุดท้าย 19 […]

| 0 Comments
Book cover

วิธีการรักษาที่ให้ผลปานกลาง แต่ก็สำคัญ

เนื้อเรื่องย่อย: การเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับวิธีการรักษาอยู่ในขณะนั้นกับผู้ป่วยในอดีตที่คล้ายคลึงกัน แต่ได้รับการรักษาโรคนี้ด้วยวิธีอื่น การเปรียบเทียบกลุ่มผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งได้รับวิธีการรักษาต่างกันในช่วงเวลาเดียวกัน การจัดสรรวิธีการรักษาต่างๆ ตามแผนโดยไม่ลำเอียง รูปแบบต่างๆ ในการใช้การจัดสรรอย่างไม่ลำเอียง (แบบสุ่ม) เพื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษา การตามสังเกตทุกคนที่อยู่ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา การจัดการเมื่อมีสิ่งที่ผิดไปจากวิธีการรักษาที่จัดสรรให้ ช่วยให้ผู้เข้าร่วมการศึกษาใช้วิธีการรักษาตามที่จัดสรรให้

| 0 Comments
Book cover

วิธีการรักษาที่เห็นผลเด่นชัด

บางครั้งผู้ป่วยก็ตอบสนองต่อวิธีการรักษาต่างจากที่เคยตอบสนองในอดีต และจากธรรมชาติของโรคนั้นๆ อย่างเด่นชัดจนชี้ขาดผลการรักษา ได้โดยไม่ต้องตรวจสอบให้ถี่ถ้วน (ดูบทที่ 5) [3] ในผู้ป่วยโรคโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ (pneumothorax) การแทงเข็มเข้าในช่องอกเพื่อระบายอากาศที่คั่งค้างออกทำให้อาการดีขึ้นทันตาเห็น ประโยชน์ของวิธีการรักษานี้จึงชัดเจน ตัวอย่างอื่นๆ ของผลที่เด่นชัด ได้แก่ มอร์ฟีนระงับปวด อินซูลินแก้ภาวะโคม่าเนื่องจากเบาหวาน และข้อสะโพกเทียมรักษาอาการปวดเนื่องจากข้ออักเสบ เป็นต้น ผลเสียจากการรักษาก็อาจเด่นชัด เช่นกัน […]

| 2 Comments
Book cover

เปรียบเทียบสิ่งที่คล้ายกัน

การเปรียบเทียบคือแก่น การเปรียบเทียบคือแก่นของการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมทุกครั้ง บางครั้งแพทย์และผู้ป่วยก็เปรียบเทียบข้อดีของวิธีการรักษา 2 วิธีอยู่ในใจ เช่น ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่าตนหรือผู้อื่นตอบสนองต่อวิธีการรักษาหนึ่งต่างจากวิธีที่เคยใช้ อีกทั้งตั้งแต่ศตวรรษที่ 9 อัล-ราซี แพทย์ชาวเปอร์เซีย ได้เปรียบเทียบผลการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) ด้วยการระบายเลือดทิ้ง (blood-letting) กับผลการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับวิธีการรักษาดังกล่าว เพื่อดูว่าการระบายเลือดทิ้งมีประโยชน์หรือไม่ ปกติวิธีการรักษาจะถูกตรวจสอบโดยเปรียบเทียบกลุ่มผู้ป่วยซึ่งได้รับวิธีการรักษาต่างกัน การเปรียบเทียบนี้จะเที่ยงธรรมได้ก็ต่อเมื่อมั่นใจได้ว่าเป็นการเปรียบเทียบสิ่งที่คล้ายคลึงกัน นั่นคือ […]

| 2 Comments
Book cover

แล้วการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมคืออะไร

คนส่วนใหญ่ทราบว่ารายงานในสื่อเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ใหม่ๆ ต้องฟังหูไว้หู แต่ความจริงที่น่าเศร้าคือ ต่อให้รายงานวิธีการรักษานั้นลงในวารสารวิชาการที่ดูได้มาตรฐาน เราก็ยังต้องระวัง เพราะมีการบิดเบือนและอวดอ้างเกยวกับวิธีการรักษาอยู่เป็นนิจ การประเมินความน่าเชื่อถือได้จึงเป็นเรื่องสำคัญ เราต้องรับความเสี่ยง 2 ประการ หากเชื่อรายงานผลจากการรักษาโดยไม่กลั่นกรอง คืออาจสรุปผิดว่าวิธีการรักษาที่ได้ผลนั้นไร้ประโยชน์ หรือกระทั่งเป็นอันตราย หรือกลับกัน การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมออกแบบเพื่อให้ได้ข้อมูลทเชื่อถือได้ของผลจากวิธีการรักษาต่างๆ โดย (1) เปรียบเทียบสิ่งที่คล้ายกันเพื่อลดสิ่งที่บิดเบือนผล (ความลำเอียง) (2) […]

| 0 Comments
Book cover

ความจำเป็นที่ต้องใช้มากกว่าความรู้สึก

แค่ผู้ป่วยเชื่อว่าสิ่งนั้นๆ ช่วยพวกเขาก็น่าจะเพียงพอ เหตุใดต้องหาเรื่องยุ่งยากสิ้นเปลืองทำงานวิจัยเพื่อประเมินผลการรักษาอย่างเป็นกิจจะลักษณะ หรือหาทางพิสูจน์ว่าวิธีการรักษาดังกล่าวช่วยผู้ป่วยหรือไม่ และหากช่วยได้มันช่วยอย่างไร มีเหตุผลอย่างน้อย 2 ข้อ ข้อหนึ่งคือวิธีการรักษาที่ไม่ได้ผลอาจเบนความสนใจเราจากวิธีการรักษาที่ได้ผลจริง อีกเหตุผลคือวิธีการรักษาหลายวิธี (หรือกระทั่งส่วนใหญ่) มีผลข้างเคียงบ้างระยะสั้น บ้างระยะยาว และบ้างยังไม่รู้ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ใช้วิธีการรักษาดังกล่าวก็อาจรอดพ้นจากผลเสีย จึงเป็นประโยชน์หากแยกแยะได้ว่าวิธีการรักษาใดไม่น่าจะได้ผลดี หรืออาจก่อให้เกิดโทษมากกว่าประโยชน์ งานวิจัยยังอาจค้นพบข้อมูลสำคัญว่าวิธีการรักษาต่างๆ ทำงานอย่างไร รวมถึงค้นหาความเป็นไปได้ที่จะพัฒนาวิธีที่ดีขึ้นและปลอดภัยยิ่งขึ้น […]

| 0 Comments
Book cover

ประโยชน์ของการมองโลกแง่ดีและความคาดหวัง

ปัจจุบันเราเข้าใจชัดขึ้นเกี่ยวกับเหตุผลด้านจิตวิทยาที่ทำให้คนเราโยงว่าอาการของตนกระเตื้องขึ้นเพราะวิธีการรักษาที่ได้รับ ทุกคนมักจะทึกทักว่าถ้าสองเหตุการณ์เกิดขึ้นต่อเนื่องกัน เหตุการณ์แรกอาจเป็น เหตุให้เกิดเหตุการณ์ที่สอง เราจะเริ่มพบแบบแผนซึ่งไม่มีอยู่จริง อันเป็นปรากฏการณ์ที่พบได้บ่อยในหลากหลายสาขา เช่น การโยนเหรียญ ราคาหุ้น และการโยนลูกบาสเกตบอลลงห่วง ทั้งยังมีแนวโน้มจะมีปัญหาที่เรียกว่าความลำเอียงเพื่อยืนยันความคิดตัวเอง (confirmation bias) คือเราจะมองเห็นแต่สิ่งที่คิดว่าจะเห็น หรือ “เห็นในสิ่งที่เชื่อ” การพบสิ่งที่ยืนยันความเชื่อจะเสริมความมั่นใจว่าเราคิดถูก ตรงกันข้าม เราอาจไม่รับรู้ หรือไม่ยอมรับข้อมูลที่ขัดกับความคิดของเรา […]

| 2 Comments
Book cover

ทำไมต้องมีการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม

ธรรมชาติคือผู้เยียวยา ปัญหาสุขภาพหลายอย่างมีแนวโน้มจะทรุดลงหากไม่ได้รับการรักษา ซ้ำบ้างยังทรุดลงแม้รักษาแล้ว ทว่าบ้างก็ทุเลาได้เอง คือ “รักษาตัวเองได้” ดังที่นักวิจัยผู้มีส่วนในการตรวจสอบวิธีการรักษาที่เสนอให้ใช้กับไข้หวัดกล่าวว่า “หากรักษาอย่างแข็งขันไข้หวัดจะหายใน 7 วัน แต่ถ้าปล่อยไว้อย่างนั้นจะหายใน 1 สัปดาห์” [1] ถ้าจะให้เจ็บแสบกว่านั้น “ธรรมชาติรักษาแต่แพทย์เก็บค่ารักษา” และอันที่จริงการรักษาอาจยิ่งเป็นการซ้ำเติม เนื่องจากคนเรามักหายป่วยได้โดยไม่ต้องรักษา เมื่อตรวจสอบวิธีการรักษาจึงต้องคำนึงถึงวงจร “ธรรมชาติ” […]

| 2 Comments
Book cover

บทที่ 6 การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม

ประเด็นสำคัญ การตรวจสอบวิธีอย่างเที่ยงธรรมมีความจำเป็น เพราะไม่อย่างนั้นเราอาจสรุปว่าวิธีการรักษานั้นๆ มีประโยชน์ ทั้งที่จริงไม่มีหรือกลับกัน เป็นพื้นฐานของการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมทุกวิธี เมื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษาต่างๆ (หรือเปรียบเทียบระหว่างการรักษากับการไม่รักษา) หลักการเรื่องคือสิ่งสำคัญที่สุด ต้องพยายามลดในการประเมินผลการรักษา[/getit]. ผู้อ่านหลายๆ ท่านอาจไม่คุ้นเคยกับหลักการต่างๆ ที่รองรับการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม ทั้งที่ไม่ซับซ้อน อันที่จริง การที่เราเข้าใจโลกตามสัญชาตญาณในชีวิตประจำวันก็ต้องพึ่งหลักการเหล่านี้ แต่โรงเรียนกลับไม่สอนให้กระจ่าง ทั้งหลักการเหล่านี้ยังมักถูกถ่ายทอดด้วยภาษาซับซ้อนเกินจำเป็น คนจำนวนมากจึงมองเมินหัวข้อนี้ เพราะเชื่อว่าเกินความสามารถตนจะเข้าใจได้ […]

| 2 Comments
Book cover

การแก้ไขความไม่แน่นอนคือความเป็นมืออาชีพ

“หนึ่งในปัจจัยสำคัญของการเป็นมืออาชีพ…ควรเป็นความสามารถในการระบุและแก้ไขความไม่แน่นอนทางการแพทย์ ทุกวันผู้ประกอบวิชาชีพต้องเผชิญหน้าและรับมือกับความไม่แน่นอนเกี่ยวกับสาเหตุของโรค การวินิจฉัย และวิธีการรักษา แต่ความไม่แน่นอน เหล่านี้มักไม่ได้รับการยอมรับอย่างเปิดเผย ผู้ประกอบวิชาชีพบาง รายยังลำบากใจหากต้องยอมรับว่ามีความไม่แน่นอน โดยเฉพาะในการดูแลผู้ป่วย ความไม่แน่นอนเป็นตัวกระตุ้นชั้นยอดให้มีงานวิจัยทางการแพทย์ที่ช่วยยกระดับสุขภาพของผู้คน ซึ่งเป็นแก่นของภารกิจของสภาวิจัยการแพทย์ในอนาคต การที่ผู้ประกอบวิชาชีพ ด้านสุขภาพพิจารณาผลการวิจัยซึ่งเพิ่มพูนขึ้นเรื่อยๆ ในสาขาของตนจะยิ่งทวีความสำคัญ เพื่อจะได้ตระหนักว่ายังมีความไม่แน่นอนเรื่องใด และมีงานวิจัยอะไรบ้างที่ดำเนินการอยู่ หรือต้องทำเพื่อแก้ไขความไม่แน่นอนเหล่านี้ โดยสรุป ในอนาคตเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์ การตระหนักถึงความสำคัญของงานวิจัยควรเป็นสัญลักษณ์ของความเป็นมืออาชีพ […]

| 0 Comments
Book cover

เผชิญหน้ากับความไม่แน่นอน : เรื่องคอขาดบาดตาย

“การไม่เผชิญหน้ากับความไม่แน่นอนของผลการรักษา อาจทำให้เกิดความทุกข์ทรมานและการเสียชีวิตมหาศาลทั้งที่เลี่ยงได้ ถ้าก่อนนำไดอะซีแพม (diazepam) และเฟนิโทอิน (phenytoin) มาใช้กันชักในภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งมีอาการชักร่วมด้วย (eclampsia) มีการเปรียบเทียบกับแมกนีเซียมซัลเฟต (magnesium sulphate) ซึ่งใช้กันมาหลายสิบปี คงลดจำนวนหญิงที่ต้องทรมานและเสียชีวิตได้หลายแสนคน เช่นเดียวกัน ถ้ามีการประเมินผลของสเตียรอยด์ชนิดให้เข้าในร่างกายในภาวะสมองบาดเจ็บก่อนจะนำมาใช้อย่างแพร่หลาย คงเลี่ยงการเสียชีวิตอันไม่สมควรได้หลายหมื่นราย นี่เป็นเพียง 2 กรณีจากกรณีตัวอย่าง มากมายที่แสดงว่า […]

| 0 Comments
Book cover

ความก้าวหน้าแบบค่อยเป็นค่อยไปไม่ได้เป็นข่าวใหญ่

“ข่าวเกี่ยวกับวิทยาศาสตร์ไม่ใช่ข่าวที่ขายได้ ลักษณะเฉพาะของวิทยาศาสตร์เหมาะจะเป็น ‘รายงานพิเศษในเล่ม’ เพราะปกติวิทยาศาสตร์ไม่ได้พัฒนาเนื่องจากจู่ๆ ก็มีการค้นพบครั้งประวัติการณ์ แต่พัฒนาเพราะหัวข้อและทฤษฎีต่างๆ ค่อยๆ ปรากฏ ชัด โดยใช้หลักฐานอ้างอิงจำนวนมหาศาลจากหลากหลายหลักการมาอธิบายในหลากหลายระดับ แต่สื่อยังคงยึดติดอยู่แต่กับ ‘การค้นพบครั้งประวัติการณ์’” Goldacre B. Bad Science. London: Fourth Estate, 2008, […]

| 0 Comments
Book cover

การให้การรักษาโดยเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรม

ถ้าอย่างนั้น ควรทำอย่างไรเมื่อมีที่สำคัญเกี่ยวกับผลของวิธีการรักษาทั้งใหม่หรือเก่า ซึ่งยังไม่ได้รับการประเมินอย่างเหมาะสม คำตอบที่เห็นชัดคือ ควรทำตามอย่างแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งผู้เขียนกล่าวถึงข้างต้น คือแก้ไขความไม่แน่นอนนั้น โดยใช้วิธีการรักษาที่ยังไม่ได้รับการประเมินอย่างเพียงพอเฉพาะเมื่ออยู่ในงานวิจัย ซึ่งถูกออกแบบมาเพื่อให้ทราบมากขึ้นเกี่ยวกับผลทั้งที่พึงปรารถนาและไม่พึงปรารถนา นักจริยธรรมทางการแพทย์กล่าวไว้ดังนี้ “ถ้าเราไม่แน่ใจข้อดีของวิธีการรักษา (ใดๆ) เราก็ไม่อาจแน่ใจถึงประโยชน์เมื่อใช้แต่ละวิธี เช่น ในการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้น การยืนกรานว่าวิธีการรักษานี้ดีหรือไม่ดี ระหว่างงานวิจัยที่มีคุณภาพยังไม่เสร็จสิ้นจึงไม่สมเหตุสมผล ซ้ำยังผิดจริยธรรม คำตอบของคำถามว่า […]

| 0 Comments
Book cover

การสะสางความไม่แน่นอนด้านผลการรักษา

แล้วเราควรทำอย่างไรต่อไป แพทย์ต้องสามารถใช้ข้อมูลเรองวิธีการรักษา ซึ่งเป็นหลักฐานที่ดีที่สุด ณ เวลานั้นจากการรวบรวมประสบการณ์และการทบทวนงานวิจัยที่เชื่อถือได้ทั้งหมดอย่างเป็นระบบ ถ้ายังพบว่ามีความไม่แน่นอนเรื่องวิธีการรักษา แพทย์ก็ต้องพร้อมจะหารือกับผู้ป่วย อธิบายว่าทำไมจึงเป็นเช่นนี้ และปรึกษากันเรื่องทางเลือกโดยคำนึงถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ แม้การหารืออาจเปิดประเด็นความไม่แน่นอนที่ต้องยอมรับ และสะสางเพิ่มขึ้นอีกก็ตาม เราจะก้าวหน้าอย่างมั่นคงไปสู่การรักษาที่เหมาะสมและปลอดภัยขึ้นได้ ก็ต่อเมื่อเราต่างตระหนักว่ายังมีความไม่แน่นอน ความไม่แน่นอนจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้เกิดความก้าวหน้า ไม่ใช่เพื่อให้ยอมรับ “ความพ่ายแพ้” ทุกวันนี้แนวทางสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพบางฉบับก็แสดงทัศนคติในแง่ดีต่อการสะสางความไม่แน่นอนต่างๆ แนวทางเวชปฏิบัติที่ดี (Good Medical […]

| 0 Comments
Book cover

เมื่อแพทย์เห็นไม่ตรงกัน

ในหลายๆ โรคและหลายๆ อาการ ยังไม่แน่นอนนักว่าวิธีการรักษาใดได้ผลมากน้อยเพียงใด และวิธีใดดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนั้น แต่แพทย์กลับไม่ลดการมองวิธีการรักษาต่างๆ แบบสุดโต่งลงเลย ทั้งที่ความเห็นของแพทย์แต่ละรายอาจแตกต่างกัน ซึ่งทำให้วิธีการรักษาที่ใช้ในอาการนั้นๆ ต่างกันโดยสิ้นเชิง ในทศวรรษที่ 1990 เอียน ชาลเมอร์ส ซึ่งเป็นหนึ่งในผู้เขียน ข้อเท้าหักขณะพักผ่อนอยู่ในสหรัฐอเมริกา เขาได้รับการรักษาโดยศัลยแพทย์กระดูกและข้อ ซึ่งดามขาข้างนั้นไว้ชั่วคราวและบอกว่า หลังจากหายบวมจะมีการใส่เฝือกแข็งตั้งแต่เข่าลงมานาน 6 […]

| 2 Comments
Book cover

ผลการรักษาระดับปานกลาง : พบบ่อยและไม่เด่นชัด

วิธีการรักษาส่วนใหญ่มักให้ผลไม่เด่นชัด จึงต้องมีการตรวจสอบ อย่างเที่ยงธรรมเพื่อประเมินวิธีเหล่านี้ และบางครั้งวิธีหนึ่งๆ อาจให้ผลเด่น ชัดในบางกรณีเท่านั้น แม้วิตามินบี 12 จะรักษา โรคโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12 หายขาดได้แน่นอน (ดูข้างต้น) แต่ก็ยังมีการถกเถียงกันจนทุกวันนี้ว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาทุก 3 เดือน หรือว่าบ่อยกว่านั้น การจะตอบคำถามดังกล่าวได้ ต้องมีการทดลองเพื่อเปรียบเทียบทางเลือกต่างๆ โดยควบคุมอย่างรัดกุม ขณะที่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกขจัดความเจ็บปวดได้เป็นปลิดทิ้ง […]

| 3 Comments
Book cover

ผลการรักษาที่เด่นชัด : หาได้ยาก แต่สังเกตได้ง่าย

น้อยครั้งที่มีหลักฐานว่าวิธีการรักษานั้นได้ผลชัดแจ้งจนไร้ข้อกังขา [2]. ในกรณีเช่นนี้ การรักษามักเห็นผลทันทีและเด่นชัด เช่น กรณีโรคหัวใจ เต้นผิดจังหวะที่เรียกกันว่าหัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว (ventricular fibrillation) ซึ่งจังหวะหดตัวกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง (ventricle) เกิดปั่นป่วน นี่เป็น ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ เพราะอาจคร่าชีวิตภายในไม่กี่นาที จึงมีการใช้ไฟฟ้ากระแสตรงจากเครื่องที่หน้าอกในการ  “กระตุก”  หัวใจ  เพื่อให้จังหวะกลับเป็นปกติ ซึ่งหากสำเร็จจะเห็นผลในพริบตา […]

| 2 Comments
Book cover

บทที่ 5 ทำอย่างไรเมื่อผลการรักษาไม่แน่นอน

ประเด็นสำคัญ น้อยครั้งที่พบจาก เรื่องผลของพบได้ดาษดื่น เป็นเรื่องปกติที่ผลของวิธีการรักษาแต่ละวิธีแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย การตรวจจับความแตกต่างนี้ได้ถูกต้องจึงมีความสำคัญ ต้องดำเนินการขั้นตอนต่างๆ เพื่อลดความไม่แน่นอน หากไม่มีใครรู้ชัดในประเด็นสำคัญเรื่องผลของวิธีการรักษาหนึ่งๆ การช่วยให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการลดความไม่แน่นอนเรื่องผลของวิธีการรักษาต่างๆ ทำได้มากกว่าที่เป็นอยู่อีกมาก ในบทนเราจะกล่าวถึงความไม่แน่นอนในแทบทุกผลทกล่าวอ้างของ วิธีการรักษาทั้งใหม่และเก่า เช่น อาจมีผู้กังขาเรื่องการให้ออกซิเจนเสริมใน ผู้ที่กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่ามีประโยชน์ แต่มีหลักฐานว่าเป็นอันตราย ความไม่แน่นอนนี้ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่าง เหมาะสม [1] […]

| 1 Comment
Book cover

ปาหี่การคัดกรอง

ในปี ค.ศ. 2009 อาจารย์ด้านประสาทวิทยาเพิ่งเกษียณผู้สนใจ เรื่องการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองมายาวนานทราบว่าเพื่อนบ้านได้รับใบปลิวจากบริษัทที่ให้การคัดกรองด้านระบบหลอดเลือด เชิญชวนให้พวกเขาไปโบสถ์ในแถบนั้น (และจ่ายเงิน 152 ปอนด์ หรือราว 7,000 บาท) เพื่อรับการตรวจโรคหลอดเลือดสมองกับอาการแทรกซ้อนอื่นๆ ทางหัวใจและหลอดเลือด ด้วยความอยากรู้ และที่สำคัญ คือ เพราะข้อมูลในใบปลิวดังกล่าวบิดเบือนข้อเท็จจริง อาจารย์จึงตัดสินใจไปด้วย “การตรวจแรกเป็นการคัดกรองหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง […]

| 0 Comments
Book cover

อย่าเล่นพนันกับพันธุกรรม

“การลงมือโดยมีความรู้เกี่ยวกับลักษณะทางพันธุกรรมเพียงตำแหน่งเดียว (หรือแม้แต่ 2-3 ตำแหน่ง) ก็ไม่ต่างจากเล่นโป๊กเกอร์ โดยทุ่มเงินพนันหมดหน้าตัก ทั้งที่เพิ่งเห็นไพ่เพียงใบเดียว คุณไม่รู้ ว่าองค์ประกอบด้านพันธุกรรมจั่วอะไรมาให้คุณ รวมทั้งไม่รู้ว่าสิ่งแวดล้อมจะมีผลอย่างไร นอกจากนั้น แทนที่จะเป็นไพ่ 5 ใบ คุณมียีนถึงกว่า 20,000 ยีน และปัจจัยแวดล้อมอีกหลายพันประการ ผลของยีนอาจถูกหักล้างด้วยผลจากวิถีชีวิต ประวัติครอบครัว […]

| 0 Comments
Book cover

โฆษณาการคัดกรอง

“การโฆษณาการคัดกรองเป็นเรื่องง่าย แค่กระตุ้นความกลัวด้วยการประโคมความเสี่ยงจนเกินจริง ให้ความหวังด้วยการอวดอ้างแต่ประโยชน์ และไม่เอ่ยถึงผลเสียของการคัดกรอง ถ้าเป็นโรคมะเร็งจะง่ายเป็นพิเศษ เพราะเป็นโรคร้ายแรงที่สุด และเราก็รู้คาถาสะกดจิตกันดีว่า การตรวจพบแต่เนิ่นๆ คือการป้องกันที่ดีที่สุด คนที่สงสัยจะถูกหาว่าเพี้ยน ถ้าคุณเป็นผู้หญิงที่อายุเกิน 35 ปี คุณต้องนัดตรวจเต้านมโดย การถ่ายภาพรังสี เว้นแต่คุณจะยังไม่เห็นว่าการตรวจสำคัญ ในกรณีนี้ คุณต้องตรวจอย่างอื่นด้วยนอกจากเต้านม’ จากโปสเตอร์ในอดีตของสมาคมโรคมะเร็งแห่งสหรัฐอเมริกา (American […]

| 0 Comments
Book cover

ผู้ค้นพบ PSA เปิดอก

“ความนิยมในการตรวจนี้ก่อให้เกิดหายนะซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงลิ่วในการสาธารณสุข นี่เป็นเรื่องที่ผมชินชา ผมค้นพบ PSA ในปี ค.ศ. 1970… ชาวอเมริกันใช้เงินก้อนมหึมาเพื่อตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก การคัดกรอง PSA ใช้เงินอย่างต่ำ 3,000 ล้านดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อปี โดยส่วนใหญ่เมดิแคร์ (Medicare)[1] และองค์การทหารผ่านศึกเป็นผู้จ่าย มะเร็งต่อมลูกหมากอาจเป็นกระแสในสื่อ แต่ถ้าว่ากันด้วยจำนวน ตลอดชีวิตชายชาวอเมริกันมีโอกาสถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากร้อยละ […]

| 0 Comments
Book cover

การวินิจฉัยเกินในมะเร็งต่อมลูกหมาก

“มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นตัวอย่างชั้นยอดของการวินิจฉัยเกิน ประเด็นนี้ไม่ได้หมายความว่าการวินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ ไม่ได้ช่วยให้ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากรอดชีวิตเลย แต่…เราแทบไม่อาจรู้ล่วงหน้าว่าชายคนไหนจะได้ประโยชน์จากการคัดกรอง และคนไหนจะได้รับการรักษาโดยไม่จำเป็นซึ่งมักมีผลเสียรุนแรง ปัญหาหลัก คือ การคัดกรองและตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากทำให้เราตรวจพบมะเร็งต่อมลูกหมากมากกว่าสมัยก่อน และน่าแปลกที่มะเร็งจำนวนมากนี้จะไม่มีทางเป็นอันตรายต่อชีวิต ในอดีต ชายกลุ่มนี้ไม่มีทางรู้ว่าตัวเองเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก และจะเสียชีวิตเพราะสาเหตุอื่น ขณะที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ไม่ใช่เสียชีวิตเพราะมะเร็ง การตรวจพบมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดโตช้าทำให้มีผู้ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง ต่อมลูกหมากมากกว่าที่เคยมี จึงเรียกว่า ‘วินิจฉัยเกิน’ สิ่งนี้เป็นภาวะหนีเสือปะจระเข้ ซึ่งชายที่คิดเข้ารับการตรวจต้องเผชิญ” […]

| 0 Comments
Book cover

อย่าทึกทักว่าตรวจพบเร็วแล้วจะดี

‘“การคัดกรองนิวโรบลาสมาเป็นตัวอย่างว่าเราอาจพลาดท่าง่ายๆ โดยทึกทักว่าการคัดกรองเป็นประโยชน์แน่ เพราะวินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ…การศึกษา 2 เรื่องนี้แสดงว่าการคัดกรองนิวโรบลาสโตมาไม่ได้แค่ไร้ประโยชน์ แต่ยังทำให้เกิด ‘การวินิจฉัยเกิน’ เนื่องจากจะตรวจพบเนื้องอกที่ฝ่อได้เองด้วย ทั้ง 2 การศึกษากล่าวถึงเรื่องที่เด็กกลุ่มที่ได้รับการคัดกรองต้องทุกข์ทรมานจากอาการแทรกซ้อนร้ายแรงจากการรักษา…หวังว่าเราจะได้เรื่องนี้เป็นบทเรียนเมื่อมีการพิจารณาดำเนินโครงการคัดกรองอื่นๆ เช่น การคัด   กรองมะเร็งต่อมลูกหมาก” Morris JK. Screening for neuroblastoma in […]

| 0 Comments
Book cover

มีใครปกติบ้างไหม

การเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) ทั้งร่างกาย การตรวจ CT ทั้งร่างกายเป็นหนึ่งในการตรวจที่คลินิกเอกชนเสนอให้ทำ เพื่อดูศีรษะ คอ อก ช่องท้อง และเชิงกราน มีการเชิญชวนประชาชนโดยตรง และมักทำโดยไม่ปรึกษาแพทย์หรือสถานพยาบาล มักมีการประชาสัมพันธ์การตรวจทั้งร่างกายว่าเป็นวิธีที่ช่วยให้รู้ทันโรคที่อาจเกิดด้วยแนวคิดว่าถ้าผล “ปกติ” ก็แปลว่าอุ่นใจได้ การตรวจนี้มีค่าใช้จ่ายสูงทั้งยังไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ต่อสุขภาพโดยรวมในผู้ที่ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของโรค ยิ่งกว่านั้น ปริมาณรังสีที่ผู้รับการตรวจสัมผัสยังสูงถึง 400 […]

| 0 Comments
Book cover

คัดกรองเพื่ออะไรและทำไมหลักฐานจึงสำคัญ

ตัวอย่างที่ผู้เขียนยกมา แสดงให้เห็นว่าก่อนผลีผลามทำการคัดกรองในวงกว้าง เราควรไตร่ตรองถึงองค์ประกอบหลัก และหวนระลึกถึงเป้าหมายของโครงการคัดกรอง คนที่มีสิทธิ์เข้ารับการคัดกรองไม่เคยมี…หรือไม่เคย รู้ตัวถึง…อาการ หรืออาการแสดง ซึ่งบ่งว่าเป็นโรคที่ตรวจหา ทั้งยังไม่ได้หาทางรักษาโรคดังกล่าว การคัดกรองประชากรบางราย หรือบางกลุ่มจึงเป็นไปเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคตที่อาการหนึ่งๆ จะทำให้เสียชีวิต หรือเจ็บป่วยโดยเสนอให้การตรวจเพื่อค้นหาคนที่อาจได้ประโยชน์จากการรักษา [1, 21] การคัดกรองไม่ได้มีเป้าหมายเพียงเพื่อให้วินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ ซึ่งอาจไม่ช่วยใครเลย ซ้ำยังอาจเกิดผลเสียได้ ในรายงานขององค์การอนามัยโลกเมื่อปี ค.ศ. […]

| 3 Comments
Book cover

บทเรียนจากการคัดกรองโรคนิวโรบลาสโตมา (neuroblastoma)

ประสบการณ์จากการคัดกรองนิวโรบลาสโตมา มะเร็งหายากซึ่งเกิดในเด็กเล็กเป็นหลัก ให้บทเรียนในหลายแง่มุม เนื้องอกชนิดนเกิดที่เซลล์ประสาทในอวัยวะต่างๆ อัตราการรอดชีวิตของเด็กที่ป่วยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น อวัยวะที่เกิดโรค เนื้องอกแพร่กระจายเพียงใดเมื่อตรวจพบ รวมทั้งอายุเด็ก เด็กที่ตรวจพบเมื่ออายุ 1-4 ขวบ ร้อยละ 55 จะรอดชีวิต ได้นานเกิน 5 ปีนับแต่พบมะเร็ง [3] โรคนี้มีคุณสมบัติประหลาดข้อหนึ่งคือ […]

| 2 Comments
Book cover

บทที่ 4 ลงมือก่อนอาจไม่ดีกว่า

ประเด็นสำคัญ ได้แต่เนิ่นๆ ไม่ได้ทำให้ดีกว่าเสมอไป เพราะบ้างก็ทำให้แย่ลง โครงการควรเริ่มทำโดยมีหลักฐานเรื่องผลที่แน่ชัด การไม่ดำเนินโครงการคัดกรองเลยอาจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ผู้ที่ได้รับการเชิญชวนให้เข้ารับการคัดกรองต้องได้ข้อมูลรอบด้าน มักมีการอวดอ้างประโยชน์ของการคัดกรองจนเกินจริง อันตรายของการคัดกรองมักถูกกลบเกลื่อนหรือละเลย จำเป็นต้องมีการสื่อสารที่ดีเกี่ยวกับประโยชน์ อันตราย และความเสี่ยงจากการคัดกรอง ใน 3 บทแรก ผู้เขียนแสดงให้เห็นแล้วว่าเหตุใดวิธีการรักษาที่ไม่ได้ตรวจสอบอย่างเหมาะสมจึงอาจก่อผลเสียใหญ่หลวง ในบทนี้ผู้เขียนจะกล่าวถึงการคัดกรองเพื่อหาอาการแสดงแรกเริ่มของโรค การคัดกรองดูเหมือนมีเหตุผลรองรับหนักแน่น อีกทั้งน่าจะเป็นวิธีที่ดีเยี่ยมในการป้องกันโรคร้ายและรักษาสุขภาพให้แข็งแรง แต่การคัดกรองซึ่งเป็นประโยชน์ในหลายๆ […]

| 2 Comments
Book cover

ความยากลำบากในการได้หลักฐานที่ไม่มีอคติ

นักวิจัยเคยคาดไว้ว่าจะใช้เวลาราว 3 ปีเชิญหญิง 1,000 คนเข้าร่วมในการศึกษา 2 โครงการ แต่กลับใช้เวลาถึง 7 ปี…ซึ่งไม่น่าแปลกใจ…ผู้ป่วยในการทดลองต้องเซ็นใบยินยอมเข้าร่วมการวิจัย ซึ่งใบ ยินยอมจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคร้ายที่อาจจะเกิดขึ้น รวมทั้งระบุว่ายังไม่มีหลักฐานว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ผลดีกว่าวิธีการรักษามาตรฐาน ก่อนจะเข้าร่วมการทดลองผู้ป่วยต้องยอมรับความจริงเหล่านี้ ซึ่งไม่ง่ายเลย แต่ถ้าผู้ป่วยเลือกรับการปลูกถ่าย ไขกระดูกนอกการทดลองแบบสุ่มซึ่งมีกลุ่มควบคุม แพทย์ผู้กระตือรือร้นอาจบอกผู้ป่วยว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ แม้ผู้ป่วยจะมีสิทธิ์รู้ความจริง แต่ก็ไม่แปลกหากพวกเธออยากไปหาแพทย์ที่ให้ความหวัง […]

| 0 Comments
Book cover

การสุ่มแยกตัวอย่าง (random allocation) – คำอธิบายอย่างง่าย

“การสุ่มตัวอย่างเป็นการลดความลำเอียง เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มวิธีการรักษานั้นเหมือนกัน ทั้งด้านปัจจัยที่ทราบและไม่ทราบ ซึ่งจะทำให้แน่ใจได้ว่าการที่ผลแตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม เป็น เพราะวิธีการรักษาให้ผลที่ต่างกัน ไม่ใช่เพราะความแตกต่างของผู้ป่วย การสุ่มปิดโอกาสที่แพทย์จะเลือกวิธีการรักษาให้ผู้ป่วยที่มีลักษณะเฉพาะ ไม่ว่าโดยจงใจ หรือไม่รู้ตัว เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มี ลักษณะต่างๆ ก็เลือกวิธีการรักษาไม่ได้” Harrison J. Presentation to Consumers’ Advisory Group […]

| 0 Comments
Book cover

การตัดเต้านมแบบถอนรากแบบดั้งเดิม (halsted)

การตัดเต้านมแบบถอนรากคิดค้นโดยวิลเลียม ฮาลสเต็ด เมื่อปลายศตวรรษที่ 19 เป็นการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมที่ทำกันมากที่สุดจนช่วงปี ค.ศ. 1975 ศัลยแพทย์จะตัดกล้ามเนื้อหน้าอกด้านนอก (pectoralis major) ซึ่งคลุมผนังช่องอกพร้อมกับเต้านมทั้งหมด กล้ามเนื้อหน้าอกด้านในติดกับสะบักและซี่โครง (pectoralis minor) ซึ่งมัดเล็กกว่าก็ถูกตัด เพื่อให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดส่วนรักแร้ (axilla) ได้ง่ายขึ้น    เพื่อเลาะต่อมน้ำเหลืองและไขมันโดยรอบออก การตัดเต้านมแบบถอนรากร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลือง […]

| 0 Comments
Book cover

วิธีการรักษาที่รุนแรงไม่ได้ดีที่สุดเสมอไป

“คนที่รักษามะเร็งอย่างเรามักคิดว่า การรักษาที่รุนแรงย่อมให้ผลดีกว่า การทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบวิธีการรักษาแบบรุนแรงกับ แบบรุนแรงน้อยกว่า จึงมีความสำคัญในการปกป้องผู้ป่วยจากความเสี่ยงที่ไม่จำเป็น รวมถึงผลข้างเคียงทั้งระยะสั้นและยาวจากวิธีการ รักษาที่ทารุณเกินเหตุ การศึกษาเปรียบเทียบแบบนี้ไม่ผิดจริยธรรม เพราะคนที่เสียโอกาสได้ผลดีจะไม่ต้องเสี่ยงอันตรายโดยไม่จำเป็นเช่นกัน อีกทั้งไม่มีใครรู้ว่าผลสุดท้ายจะเป็นอย่างไร” Brewin T in Rees G, ed. The friendly professional: selected […]

| 0 Comments
Book cover

เราทำอย่างนั้นเพราะ…

“เรา (แพทย์) ทำโน่นนี่ เพราะแพทย์คนอื่นก็ทำกัน เราไม่อยากแปลกแยกจึงทำตาม หรือเป็นเพราะเราถูก (ครู แพทย์ประจำบ้าน ต่อยอดแพทย์ประจำบ้าน [แพทย์ที่กำลังเรียนต่อเฉพาะทาง]) สอนมาอย่างนั้น หรือเกิดจากเราโดน (ครู ผู้บริหาร หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง กลุ่มคนที่จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ) บังคับ หรือเพราะผู้ป่วยต้องการเลยคิดว่าต้องทำอย่างนั้น หรือเพราะได้ผลตอบแทนมากกว่า (จากการตรวจร่างกายโดยไม่จำเป็น […]

| 0 Comments
Book cover

กล้าคิดที่จะทำน้อยกว่า

ข้อสรุปคือมากกว่าไม่ได้ดีกว่าเสมอไป นี่ยังคงเป็นสาระสำคัญปัจจุบันผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม (แพร่ไปบริเวณอื่น) กระตือรือร้น ที่จะได้รับการรักษาด้วยเฮอเซปติน. (ดูด้านบนและบทที่ 1) แต่อย่างมากเฮอเซปตินก็แค่เพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีชีวิตยืนยาวขึ้นเล็กน้อย บางครั้งแค่เป็นวัน หรือสัปดาห์ โดยต้องแลกกับผลข้างเคียงที่รุนแรง หรือกระทั่งเสียชีวิตในบางราย [12,13] ส่วนมะเร็งเต้านมในระยะอื่นๆ ก็มีแนวโน้มชัดเจนว่าจะเกิดการรักษาเกินจำเป็น เช่น ในหญิงที่มีภาวะก่อนมะเร็ง เช่น มะเร็งในท่อน้ำนม หรือมะเร็งเต้านมชนิดไม่ลุกลาม […]

| 1 Comment
Book cover

การปลูกถ่ายไขกระดูก (Bone marrow transplantation)

แต่การลดจำนวนการผ่าตัดอวัยวะ ออกทั้งหมดก็ยังไม่ใช่การปิดฉากแนวคิด “ยิ่งมากยิ่งดี” ในช่วงทศวรรษ 1980 เป็นต้นมา มีการใช้แนวทางการรักษามะเร็งเต้านมแบบใหม่ด้วยยาเคมีบำบัดปริมาณมาก ตามด้วย การปลูกถ่ายไขกระดูก หรือ “การปลูกถ่ายสเต็มเซ