GET-IT Jargon Buster
About GET-IT
GET-IT provides plain language definitions of health research terms
Home > อ่านหนังสือฉบับเต็ม > เหตุใดจึงต้องตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม > บทที่ 4 ลงมือก่อนอาจไม่ดีกว่า > บทเรียนจากการคัดกรองโรคนิวโรบลาสโตมา (neuroblastoma)
บทเรียนจากการคัดกรองโรคนิวโรบลาสโตมา (neuroblastoma)
ดาวน์โหลดในรูปแบบ pdf: บทเรียนจากการคัดกรองโรคนิวโรบลาสโตมาประสบการณ์จากการคัดกรองนิวโรบลาสโตมา มะเร็งหายากซึ่งเกิดในเด็กเล็กเป็นหลัก ให้บทเรียนในหลายแง่มุม เนื้องอกชนิดนเกิดที่เซลล์ประสาทในอวัยวะต่างๆ อัตราการรอดชีวิตของเด็กที่ป่วยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น อวัยวะที่เกิดโรค เนื้องอกแพร่กระจายเพียงใดเมื่อตรวจพบ รวมทั้งอายุเด็ก เด็กที่ตรวจพบเมื่ออายุ 1-4 ขวบ ร้อยละ 55 จะรอดชีวิต ได้นานเกิน 5 ปีนับแต่พบมะเร็ง [3] โรคนี้มีคุณสมบัติประหลาดข้อหนึ่งคือ เป็นมะเร็งไม่กี่ชนิดที่อาจหายขาดได้เองโดยไม่ต้องรักษา (spontaneous regression)[4]
นิวโรบลาสโตมาเป็นเป้าหมายที่น่าคัดกรองด้วยสาเหตุ 4 ประการ ได้แก่ (1) พบว่าเด็กที่วินิจฉัยโรคได้ก่อนอายุครบปีมีโอกาสดีกว่ากลุ่มที่วินิจฉัยได้หลังจากนั้น (2) เด็กที่เป็นโรคระยะรุนแรงมีอาการร้ายแรงกว่าเด็กที่เป็นโรคระยะแรกเริ่ม (3) มีวิธีการคัดกรองที่ทำได้ง่าย ราคาย่อมเยา โดยการวัดปริมาณสารต่างๆ ในตัวอย่างปัสสาวะที่เก็บจากผ้าอ้อม (4) วิธีการคัดกรองวินิจฉัยเด็กที่เป็นนิวโรบลาสโตมาได้ 9 จาก 10 คน[5]
ในญี่ปุ่น เริ่มมีการคัดกรองนิวโรบลาสโตมาในทารกอายุ 6 เดือนทุกคนในปี ค.ศ. 1985 ทั้งที่ไม่มีหลักฐานที่ไร้อคติ (เที่ยงธรรม) จากการทดลองในคนรองรับ ในช่วง 3 ปีแรกของการคัดกรองทั่วประเทศพบว่า ทารกกว่า337 รายเป็นโรคนี้ หลังจากได้รับการรักษา ร้อยละ 97 ยังคงมีชีวิตในปี ค.ศ. 1990 แต่ 20 ปีต่อมาไม่พบหลักฐานว่าการคัดกรองนิวโรบลาสโตมาช่วยลดจำนวนเด็กที่เสียชีวิต เหตุใดจึงเป็นเช่นนี้
อย่าทึกทักว่าตรวจพบเร็วแล้วจะดี
“การคัดกรองนิวโรบลาสโตมาเป็นตัวอย่างว่าเราอาจพลาดท่าง่ายๆ โดยทึกทักว่าการคัดกรองเป็นประโยชน์แน่ เพราะวินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ…การศึกษา 2 เรื่องนี้แสดงว่าการคัดกรองนิวโรบลาสโตมาไม่ได้แค่ไร้ประโยชน์ แต่ยังทำให้เกิด ‘การวินิจฉัยเกิน’
ดังนั้น ทารกส่วนใหญ่ในกลุ่ม 337 คนที่วินิจฉัยได้จะมีผลการรักษาที่ดีอยู่แล้ว แต่ไม่พบทารกที่มีแนวโน้มว่าผลการรักษาจะแย่ที่สุด ซ้ำการคัดกรองยังตรวจพบนิวโรบลาสโตมาชนิดหายได้เองด้วย หากไม่คัดกรอง ก็จะไม่มีใครรู้ว่าทารกเหล่านั้นเคยมีเนื้องอก แต่เมื่อคัดกรอง การวินิจฉัยเกิน (overdiagnosis) เปลี่ยนทารกกลุ่มนี้ให้กลายเป็นผู้ป่วย ซึ่งจะได้รับอันตรายจากการรักษาเกินจำเป็น
การถูกติดป้ายเร็วขึ้นว่าเป็นโรค
นอกจากนี้ ผลจากการศึกษาในประชากรกลุ่มเล็กที่กระตุ้นให้เกิดการคัดกรองทั่วประเทศญี่ปุ่นนี้ แต่เดิมก็ได้จากการวิเคราะห์ซึ่งสนใจแต่ระยะเวลารอดชีวิต โดยนับตั้งแต่วันที่วินิจฉัยว่าเป็นนิวโรบลาสโตมา ไม่ใช่ นับจากวันเกิด ประเด็นนี้สำคัญ เพราะการวินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขนตามไปด้วย พวกเขาแค่ถูก “ติดป้าย” ว่าเป็นโรคเร็วขึ้น พูดอีกอย่างคือ ผู้ป่วยดูเหมือนรอดชีวิตได้นานกว่าเพราะ “นาฬิกาจับเวลาหลังพบโรค” เริ่มนับเร็วกว่า นี่เป็นตัวอย่างของความลำเอียงอีกชนิดหนึ่งที่เรียกว่า “lead-time bias” ซึ่งแก้ไขได้ด้วยการวิเคราะห์ผลการศึกษา โดยนับจากวันเกิดของทารกแทน
ตรงกันข้าม เมื่อมีหลักฐานที่ไม่ลำเอียงจากการศึกษาในเด็กทั้งสิ้น ราว 3 ล้านคนที่แคนาดาและเยอรมนี นักวิจัยกลับไม่พบประโยชน์จากการคัดกรอง แต่พบผลเสียชัดเจน[7] ผลเสียนี้หมายรวมถึงทั้งการผ่าตัดและการให้เคมีบำบัดโดยไม่สมเหตุสมผล ซึ่งก่อให้เกิดผลข้างเคียงร้ายแรง เมื่อมีหลักฐานดังนี้ การคัดกรองทารกเพื่อวินิจฉัยนิวโรบลาสโตมาในญี่ปุ่นจึงยุติในปี ค.ศ. 2004
ขณะเดียวกัน ทารกในรัฐนิวเซาท์เวลส์ในออสเตรเลียรอดพ้นจากการคัดกรองนิวโรบลาสโตมา มีการวางแผนโครงการนี้ไว้ตั้งแต่ทศวรรษ 1980 หลังจากมีการศึกษาในญี่ปุ่นซึ่งให้ผลสนับสนุน ทว่าดังที่กล่าวข้างต้น ผลจากการศึกษาในญี่ปุ่นแสดงว่าระยะเวลารอดชีวิตนับจากวันที่วินิจฉัยโรคได้ยาวนานขึ้นในเด็กที่ได้รับการคัดกรอง แต่ไม่มีการวิเคราะห์ระยะเวลารอดชีวิตนับจากวันเกิด ผู้เชี่ยวชาญชาวออสเตรเลียจึงยื่นมือเข้ามาวิเคราะห์ผลจากการศึกษาดังกล่าวใหม่ โดยนับจากวันที่ทารกเกิด ไม่ใช่วันที่วินิจฉัยโรค การวิเคราะห์นี้ไม่พบความแตกต่างในอัตราการรอดชีวิตระหว่างทารกกลุ่มที่ได้รับกับไม่ได้รับการคัดกรอง ซึ่งเปลี่ยนใจหน่วยงานในรัฐนิวเซาท์เวลส์ให้พับโครงการคัดกรองไป จึงช่วยให้ทารกไม่ต้องได้รับอันตรายโดยไม่สมควร ส่วนระบบบริการสุขภาพก็ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
[ฏ] การคัดกรองเป็นการค้นหาภาวะผิดปกติที่ยังไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเป็นโรค การคัดกรองจึงมีประโยชน์น้อยในมะเร็งชนิดที่โตเร็วซึ่งมักอาการรุนแรงเพราะผู้ป่วยจะรู้ตัว อยู่แล้วว่าป่วย แต่มะเร็งที่โตช้าอยู่ในร่างกายโดยผู้ป่วยไม่รู้นานกว่า หากตรวจคัดกรองจึงมีโอกาสสูงกว่าที่จะพบมะเร็งที่โตช้า ซึ่งเป็นชนิดที่รักษาง่ายกว่าและไม่ร้ายแรง จึงไม่มีประโยชน์นัก
ถัดไป: เปรียบเทียบประโยชน์และโทษ