การเกิดและตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลเสียที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา

ดาวน์โหลดในรูปแบบ pdf: การเกิดและตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลเสียที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา

การเกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา

บ่อยครั้งที่ผู้ประกอบการวิชาชีพด้านสุขภาพหรือผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มเฉลียวใจเรื่องผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา ทั้งที่ร้ายและดี [10] เนื่องจากการตรวจสอบวิธีการรักษาซึ่งต้องใช้เพื่อขออนุญาตวางจำหน่าย ทำกับคนเพียงไม่กี่ร้อย หรือไม่กี่พันคน และให้วิธีการรักษานานไม่กี่เดือน ในขั้นนี้จึงมักพบ เพียงผลข้างเคียงระยะสั้นและผลข้างเคียงที่พบบ่อย ต้องรอจนมีการใช้วิธีการรักษาดังกล่าวกันแพร่หลายขึ้น เป็นระยะเวลานานขึ้นและในกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลายกว่าที่เข้าร่วมในการตรวจสอบเพื่อขออนุญาต จึงจะพบผลข้างเคียงที่พบได้ยาก หรือที่ใช้เวลากว่าจะแสดงออก

ในหลายๆ ประเทศ รวมถึงสหราชอาณาจักร เนเธอร์แลนด์ สวีเดน เดนมาร์ก และสหรัฐอเมริกา มีหน่วยงานรับแจ้งเมื่อแพทย์และผู้ป่วยสงสัยว่าเกิดผลเสียจากยา เพื่อตรวจสอบอย่างเป็นทางการต่อไป [11] แม้จะไม่มีระบบรายงานเหล่านี้ระบบใดทประสบความสำเร็จโดดเด่นในการตรวจสอบผลเสียจากยา แต่ก็มีตัวอย่างความสำเร็จให้เห็น เช่น หลังจากเปิดตัวยาลดคอเลสเตอรอลชื่อ รอซูวาสแตติน (rosuvastatin) ในสหราชอาณาจักรในปี ค.ศ. 2003 ก็เริ่มมีการรายงานผลเสียที่ไม่คาดคิดจากยาต่อกล้ามเนื้อ ซึ่งหายากและรุนแรง เรียกว่ากล้ามเนื้อลายสลายทั่วร่าง (rhabdomyolysis) โดยเป็นอาการที่กล้ามเนื้อสลายอย่างรวดเร็ว ให้สารที่อาจก่อความเสียหายร้ายแรงต่อไต การตรวจสอบเพิ่มเติมช่วยพิสูจน์ว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ยานี้ในปริมาณมากมีความเสี่ยงจะมีอาการแทรกซ้อนนี้สูงที่สุด

การตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา

บ่อยครั้งที่พบว่าข้อสงสัยเกี่ยวกับผลข้างเคียงเป็นเพียงการตื่นตูม [10] ถ้าอย่างนั้นควรตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลที่ไม่คาดคิดจากการรักษาอย่างไร เพื่อพิสูจน์ว่าผลที่สงสัยเป็นเรื่องจริงหรือไม่ การตรวจสอบเพื่อยืนยัน หรือปฏิเสธผลที่ไม่คาดคิดต่างๆ ต้องใช้หลักการเดียวกับการศึกษา เพื่อพิสูจน์ผลที่คาดและหวังจากการรักษา ได้แก่ หลีกเลี่ยงการเปรียบเทียบที่ลำเอียง ตรวจตราว่า “สิ่งที่เปรียบเทียบนั้นคล้ายคลึงกัน” และต้องศึกษาในตัวอย่างจำนวนมากพอผลอันไม่คาดคิดที่เด่นชัดทำได้ง่ายกว่าผลที่คลุมเครือ ถ้าหลังจากใช้วิธีการรักษาหนึ่งๆ เกิดผลที่คาดไม่ถึงบ่อย ซึ่งสงสัยว่าเป็นเพราะวิธีการรักษาทั้งที่ปกติเกิดน้อยมาก แพทย์และผู้ป่วยจะฉุกใจว่ามีสิ่งผิดปกติ ในช่วง ปลายศตวรรษที่ 19 ทีโอดอร์ โคเชอร์ ศัลยแพทย์ชาวสวิส ได้ยินจากแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปว่าเด็กหญิงที่โคเชอร์ตัดต่อมไทรอยด์ให้เมื่อหลายปีก่อนเพราะโรคคอพอก เกิดภาวะบกพร่องทางสติปัญญาและซึมเซา เมื่อเขาตรวจสอบเรื่องผู้ป่วยคอพอกรายนี้และรายอื่นที่เขาเคยผ่าตัด ก็พบว่าการตัดต่อมไทรอยด์ซึ่งโตออกจนหมดส่งผลให้เกิดโรคเอ๋อ หรือเครทินิซึม (cretinism) และมิกซีดีมา (myxedema) อันเป็นปัญหาที่พบไม่บ่อยแต่รุนแรง ซึ่งทุกวันนี้เรารู้แล้วว่าเกิดจากการขาดฮอร์โมนที่ผลิตโดยต่อม ไทรอยด์ [12] ข้อสงสัยเกี่ยวกับผลที่คาดไม่ถึงของทาลิโดไมด์ (ดูบทที่ 1 หน้า 37-38) ก็เกิดขึ้นและยืนยันได้ เพราะความสัมพันธ์ที่เด่นชัดระหว่างการใช้ยานี้ขณะตั้งครรภ์กับการเกิดของเด็กที่ไม่มีแขนขา เพราะก่อนหน้านั้นแทบไม่พบความผิดปกติในลักษณะนี้

บางครั้งผลที่ไม่คาดคิดและไม่เด่นชัดก็ปรากฏขึ้น ขณะทำการทดลองแบบสุ่มเพื่อประเมินข้อดีของวิธีการรักษาทางเลือกต่างๆ การ ทดลองแบบสุ่ม ซึ่งเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดที่ให้ในทารกแรกเกิดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เผยว่าหนึ่งในยาที่ศึกษารบกวนการเปลี่ยนแปลงบิลิรูบิน (bilirubin)  ในร่างกาย บิลิรูบินเป็นของเสียจากตับหากสะสมในกระแสเลือด จะก่อความเสียหายต่อสมองของทารกที่ได้รับยาปฏิชีวนะชนิดดังกล่าว [13]

บางคราวการนำการทดลองแบบสุ่มที่เคยทำในอดีตมาวิเคราะห์เพิ่มเติมก็ช่วยให้พบผลเสียที่ไม่เด่นชัด หลังจากพิสูจน์ว่าการให้ยาไดเอทิลสติลเบสทรอล (DES) ระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิดมะเร็งในลูกสาวของหญิงบาง

Sometimes further analyses of randomized trials done in the past can help to identify less dramatic adverse effects. After it had been shown that the drug ไดเอทิลสติลเบสทรอล (DES) ส่วน ก็เกิดความสงสัยเกี่ยวกับผลเสียอื่นๆ ที่อาจเป็นได้ จึงมีการตรวจสอบโดยติดต่อลูกชายลูกสาวของหญิงที่เคยเข้าร่วมในการทดลอง การศึกษาเพิ่มเติมเหล่านี้พบว่าทั้งชายและหญิงมีอวัยวะเพศผิดปกติและเป็นหมันต่อมาเมื่อเกิดข้อสงสัยว่าโรฟีคอกซิบ (ไวออกซ์) ซึ่งเป็นยาชนิดใหม่ที่ใช้รักษาข้ออักเสบ ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การตรวจสอบผลจากการทดลองแบบสุ่มที่เกี่ยวข้องโดยละเอียดก็แสดงว่ายาชนิดนี้มีผลเสียดังกล่าวจริง (ดูบทที่ 1) [14]

ในการตรวจสอบผลที่ไม่คาดคิดจากวิธีการรักษา เห็นได้ชัดว่าการตามสังเกตผู้ป่วยที่เคยเข้าร่วมในการทดลองแบบสุ่มเป็นวิธีที่ควรใช้อย่างยิ่ง เพื่อให้แน่ใจว่าสิ่งที่เปรียบเทียบนั้นคล้ายคลึงกัน แต่น่าเสียดายที่เป็นไปได้ยากหากไม่มีการเตรียมการล่วงหน้า การตรวจสอบข้อสงสัยเกี่ยวกับผลเสียที่อาจเกิดจากวิธีการรักษาจะง่ายขึ้นมาก ถ้ามีการเก็บข้อมูลติดต่อของผู้ที่เข้าร่วมในการทดลองแบบสุ่มเป็นประจำ ทำให้ติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องสุขภาพของพวกเขาได้

การตรวจสอบผลเสียที่สงสัยว่าเกิดจากวิธีการรักษาจะง่ายขึ้น หากผลนั้นกระทบสุขภาพในด้านที่ต่างจากโรคที่ใช้วิธีการรักษานั้นโดยสิ้นเชิง [15] เช่น เมื่อนายแพทย์สป็อกแนะนำว่าทารกควรถูกจัดให้หลับในท่านอนคว่ำ เขาแนะนำให้ใช้กับทารกทุกราย ไม่ใช่เฉพาะกลุ่มที่เชื่อว่ามีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตขณะนอนหลับสูงกว่าปกติ (ดูบทที่ 2) การที่คำแนะนำดังกล่าว (“ให้เด็กนอนคว่ำ”) และผลที่สงสัยว่าเกิดจากคำแนะนำนั้น (การเสียชีวิตขณะนอนหลับ) ไม่มีความเกี่ยวข้องกัน ช่วยหนุนข้อสรุปว่าความสัมพันธ์ที่พบระหว่างคำแนะนำดังกล่าวกับการเสียชีวิตขณะนอนหลับ บ่งว่าทั้งสองสิ่งเป็นเหตุและผลกันตรงกันข้าม การตรวจสอบข้อสงสัยว่ายาที่ให้เพื่อรักษาอาการซึมเศร้าทำให้ยิ่งเกิดความคิดฆ่าตัวตาย ซึ่งอาจเกิดเมื่อเป็นโรคนี้อยู่แล้วนั้น ทำได้ยากกว่ามากถ้าไม่มีการเปรียบเทียบแบบสุ่มระหว่างยาที่สงสัยกับ วิธีการรักษาโรคซึมเศร้าวิธีอื่น ก็ยากจะสรุปได้ว่าผู้ป่วยที่ใช้และไม่ได้ใช้ยาดังกล่าว คล้ายคลึงกันมากพอจะเปรียบเทียบกันได้อย่างน่าเชื่อถือ [16]

เพิ่มเติม: เอกสารอ้างอิง (บทที่ 6)

บทถัดไป: บทที่ 7 คำนึงถึงผลจากความบังเอิญ