ใครเป็นผู้ตัดสินใจว่าจะศึกษาอะไร

ดาวน์โหลดในรูปแบบ pdf: ใครเป็นผู้ตัดสินใจว่าจะศึกษาอะไร

เห็นชัดว่าสถานการณ์ดังกล่าวไม่เข้าที แต่เหตุใดจึงเป็นเช่นนี้ เหตุผลหนึ่งคือประเด็นวิจัยมักถูกบิดเบือนโดยปัจจัยภายนอก [22] เช่น อุตสาหกรรมยาทำการวิจัยเพื่อสนองเป้าหมายหลัก คือเพื่อให้ลุล่วงตามภาระหน้าที่ในการทำกำไรที่มีต่อผู้ถือหุ้น ส่วนความรับผิดชอบที่มีต่อผู้ป่วยและแพทย์สำคัญรองลงมา ธุรกิจถูกชักจูงด้วยตลาดขนาดใหญ่ เช่น หญิงที่สงสัยว่าควรใช้วิธีการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนหรือไม่ หรือผู้ป่วยที่ซึมเศร้า วิตก กังวล หดหู่ หรือเจ็บปวด ทว่าในช่วงทศวรรษหลังๆ แนวทางแบบเล็งผลทางการค้านี้แทบไม่ได้ทำให้เกิดวิธีการรักษาใหม่ที่สำคัญ แม้แต่ในโรค “ยอดนิยม” ตรงกันข้ามอุตสาหกรรมมักผลิตสารต่างๆ ซึ่งคล้ายกันมากในกลุ่มยาเดียวกัน ที่เรียกว่ายา ‘พ่วงท้าย (me-too)’[ป] ชวนให้หวนนึกถึงสมัยที่ขนมปังที่ซื้อได้ในซูเปอร์มาร์เก็ตมีแต่ขนมปังขาวแบบแถวสารพัดชนิด จึงแทบไม่น่าประหลาดใจที่อุตสาหกรรมยามีค่าใช้จ่ายด้านการตลาดมากกว่าการวิจัย

แต่อุตสาหกรรมหว่านล้อมอย่างไร ผู้สั่งใช้ยาจึงใช้ผลิตภัณฑ์ใหม่แทนตัวเลือกเดิมซึ่งราคาย่อมเยากว่า กลยุทธ์ที่พบบ่อยคือการให้ทุนโครงการวิจัยขนาดเล็กจำนวนมาก เพื่อแสดงว่ายาชนิดใหม่นั้นดีกว่าการไม่ให้อะไรเลย และไม่วิจัยเพื่อหาว่ายาชนิดใหม่ดีกว่ายาเดิมหรือไม่ น่าเจ็บใจที่อุตสาหกรรมหาแพทย์ที่ยินดีเชิญผู้ป่วยให้ร่วมโครงการไร้ประโยชน์นี้ได้ง่ายดาย และแพทย์รายนั้นก็มักเป็นผู้สั่งใช้ผลิตภัณฑ์ที่ศึกษาด้วยวิธีนี้ [23] นอกจากนี้ องค์กรอนุมัติยามักยิ่งซ้ำเติม โดยยืนกรานว่าควรเปรียบเทียบยาใหม่กับยาหลอก แทนที่จะเทียบกับวิธีการรักษาเดิมที่มีประสิทธิผล

อีกกลยุทธ์หนึ่งคือการจ้างเขียน โดยนักเขียนมืออาชีพเขียนงาน แต่ใส่ชื่อผู้อื่นเป็นผู้เขียน หลายคนคงเคยเห็น “ชีวประวัติคนดัง” ซึ่งเห็นได้ชัดว่า “จ้างเขียน” ในลักษณะนี้ ทว่ายังพบงานที่จ้างเขียนในบทความวิชาการซึ่งอาจส่งผลที่น่าเป็นห่วง บางครั้งอุตสาหกรรมยาก็จ้างบริษัทสื่อสารให้เตรียมบทความที่ชื่นชมผลิตภัณฑ์ของบริษัท เมื่อบทความแล้วเสร็จนักวิชาการสักคนจะลงชื่อเป็น “ผู้เขียน” และรับ “ค่าตอบแทน” จากนั้นบทความดังกล่าวก็ถูกส่งตีพิมพ์ บทความวิจารณ์เป็นที่นิยมมากในการนี้ อุตสาหกรรมยังพุ่งเป้าไปที่วารสารฉบับพิเศษ ซึ่งแม้จะชื่อเดียวกับวารสารหลักแต่มักสนับสนุนโดยอุตสาหกรรมและน่าจะไม่ผ่านการตรวจสอบโดยนักวิชาการสาขานั้นๆ ที่เข้มงวดเท่าวารสารหลัก [24] สารเพื่อการตลาดที่สร้างและประชาสัมพันธ์ด้วยวิธีเหล่านี้เสริมแต่งผลดีและกลบเกลื่อนผลเสียจากผลิตภัณฑ์ (ดูเพิ่มเติมในบทที่ 8)

บริษัทยายังลงโฆษณาผลิตภัณฑ์ในวารสารทางการแพทย์อีกด้วย ปกติโฆษณาเหล่านี้จะอ้างอิงหลักฐานที่สนับสนุนคำกล่าวอ้างนั้นๆ หากดูเผินๆ อาจชวนให้เชื่อ แต่ถ้าตรวจสอบหลักฐานอย่างเป็นกลางจะพบว่าเป็นคนละเรื่อง ต่อให้เป็นหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่ม ซึ่งผู้อ่านโฆษณาคิดว่าเป็นการประเมินที่เชื่อถือได้ ก็อาจไม่เป็นอย่างที่คิด เมื่อนักวิจัยวิเคราะห์โฆษณาในวารสารทางการแพทย์ชั้นนำเพื่อดูว่าการทดลองแบบสุ่มที่ใช้เป็นหลักฐานนั้นดีจริงหรือไม่ ก็พบว่ามีการทดลองที่อ้างอิงถึงเพียงร้อยละ 17 ที่มีคุณภาพดี สนับสนุนคำกล่าวอ้างนั้นๆ จริง และไม่ได้สนับสนุนโดยบริษัทผู้ผลิตยา เป็นที่รู้กันดีว่างานวิจัยที่บริษัทยาสนับสนุนในลักษณะนี้ มีแนวโน้มสูงที่จะได้ผลวิจัยที่ส่งเสริมผลิตภัณฑ์ของบริษัท [25, 26]

บทความวิจารณ์ในวารสารการแพทย์ชนแนวหน้า เช่น  เดอะแลนเซ็ต [27] ชี้ว่าคนบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับงานวิจัยมีแรงจูงใจในทางไม่ควร ส่วนความสัมพันธ์ระหว่างมหาวิทยาลัยกับอุตสาหกรรมก็ยังน่าแคลงใจขึ้นเรื่อยๆ อดีต บรรณาธิการของวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (New England Journal of Medicine) เคยถามตรงๆ ว่า “การแพทย์เชิงวิชาการมีไว้ขายหรือ” [28]

ความจำเป็นทางการค้าไม่ใช่อิทธิพลประการเดียวที่ส่งผลเสียจนงานวิจัยทางชีวการแพทย์ไม่คำนึงถึงประโยชน์ของผู้ป่วย บุคลากรจำนวนมากในมหาวิทยาลัยและหน่วยงานให้ทุนวิจัยเชื่อว่าการพัฒนาสุขภาพน่าจะสานต่อจากการไขปริศนากลไกพื้นฐานของโรค พวกเขาจึงทำวิจัยในห้องปฏิบัติการและในสัตว์ จริงอยู่ที่งานวิจัยพื้นฐานเหล่านี้เป็นสิ่งจำเป็น แต่หลักฐานชิ้นสำคัญจำนวนหนึ่งชี้ว่ามันได้ทุนในสัดส่วนมากกว่างานวิจัยในผู้ป่วยขาดลอย [29, 30] เป็นผลให้มีงานวิจัยในห้องปฏิบัติการจำนวนมหาศาลที่ยังไม่ได้ประเมินอย่างเหมาะสมว่าเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยเพียงใด

เหตุผลหนึ่งที่ทำให้สัดส่วนดังกล่าวไม่สมดุล คือการโฆษณาชวนเชื่อว่างานวิจัยพื้นฐาน โดยเฉพาะด้านพันธุศาสตร์อาจนำความก้าวหน้าทางการแพทย์มาให้ดังหวัง (ดูบทที่ 4 เรื่องการตรวจพันธุกรรม) ทว่าดังที่เซอร์เดวิด เวเทอร์ออล แพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิและนักวิจัยด้านพันธุศาสตร์  ตั้งข้อสังเกตในปี  ค.ศ. 2011  “โรคที่เป็นฆาตกรตัวเอ้หลายโรค เกิดจากยีนที่มีผลน้อยจำนวนมาก ผสานกับผลอันรุนแรงจากสภาพแวดล้อมทางกายภาพและสังคม งานชิ้นนี้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เรื่องกระบวนการเกิดโรคบางโรค แต่ยังเน้นว่ากลไกพื้นฐานในแต่ละโรคมีความเฉพาะตัวแตกต่างกัน เห็นชัดว่ายุคของการแพทย์เฉพาะบุคคล (personalised medicine)   ตามองค์ประกอบทางพันธุกรรมยังแทบไม่มีทางเกิดขึ้นจริง” [31]

ทางการแพทย์มาให้ดังหวัง (ดูบทที่ 4 หน้า 94-96 เรื่องการตรวจพันธุกรรม) ทว่าดังที่เซอร์เดวิด เวเทอร์ออล แพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิและนักวิจัยด้านพันธุศาสตร์  ตั้งข้อสังเกตในปี  ค.ศ. 2011  “โรคที่เป็นฆาตกรตัวเอ้หลายโรค เกิดจากยีนที่มีผลน้อยจำนวนมาก ผสานกับผลอันรุนแรงจากสภาพแวดล้อมทางกายภาพและสังคม งานชิ้นนี้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เรื่องกระบวนการเกิดโรคบางโรค แต่ยังเน้นว่ากลไกพื้นฐานในแต่ละโรคมีความเฉพาะตัวแตกต่างกัน เห็นชัดว่ายุคของการแพทย์เฉพาะบุคคล (personalised medicine)   ตามองค์ประกอบทางพันธุกรรมยังแทบไม่มีทางเกิดขึ้นจริง” [32] บทบรรณาธิการในวารสารทางวิทยาศาสตร์ธรรมชาติ (Nature) ฉบับฉลองครบรอบ 10 ปีการถอดรหัสจีโนม (genome) ของมนุษย์กล่าวว่า “…มีความก้าวหน้าอยู่บ้าง เช่น มียาที่จำเพาะต่อความผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบในมะเร็ง 2-3 ชนิด และโรคหายากที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมบางโรค แต่ชีววิทยาอันซับซ้อนยุคหลังจีโนมดับฝันเมื่อตอนแรกว่าการรักษาประเภทนี้จะกลายเป็นกระแสมาแรง” [33]

ถึงอย่างไรก็จำเป็นต้องมีงานวิจัยในผู้ป่วยที่ออกแบบอย่างมีคุณภาพเพื่อตรวจสอบทฤษฎีการรักษาที่ได้จากงานวิจัยพื้นฐาน แต่บ่อยครั้งที่ทฤษฎีเหล่านั้นถูกเก็บขึ้นหิ้งกว่า 20 ปีหลังจากนักวิจัยพบความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดโรคซิสติกไฟโบรซิส (cystic fibrosis)[ฝ] ผู้ป่วยโรคนี้ก็ยังถามเรื่องพื้นฐานเหมือนเดิม เมื่อไรผู้ป่วยจึงจะได้ประโยชนจากการค้นพบนี้

ต่อให้งานวิจัยดูจะตรงกับความต้องการของผู้ป่วย แต่บ่อยครั้งที่นักวิจัยออกแบบการศึกษาโดยมองข้ามเรื่องที่ผู้ป่วยกังวล ตัวอย่างทเด่นชัด คือ มีการขอให้แพทย์ที่รักษามะเร็งปอดคิดจากมุมมองผู้ป่วยว่า หากตนเป็นผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ จะยินยอมเข้าร่วมในแต่ละการทดลองทั้งหมด 6 เรื่องหรือไม่ แพทย์ร้อยละ 36-89 บอกว่าจะไม่เข้าร่วม [34]

ในทำนองเดียวกัน การทดลองเรื่องโรคสะเก็ดเงิน (โรคผิวหนังเรื้อรังซึ่งก่อความพิการที่มีผู้ป่วยราว 125 ล้านรายทั่วโลก) ไม่สอดคล้องกับสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ [35, 36] เช่น สมาคมโรคสะเก็ดเงินในสหราชอาณาจักรพบว่า นักวิจัยยังดึงดันประเมินผลของวิธีการรักษาต่างๆ ด้วยระบบให้คะแนนที่การศึกษาจำนวนมากคัดค้าน ระบบเหล่านี้มีข้อบกพร่องหลายประการ ทั้งยังสนใจวัดผลเฉพาะพื้นที่รวมที่ผิวหนังผิดปกติ หรือความหนาของรอยโรคทั้งที่รอยโรคบนใบหน้า ฝ่ามือ ส้นเท้า และอวัยวะเพศ เป็นปัญหาต่อผู้ป่วยมากกว่า [37]

[ป] ยาชนิดแรกที่พบในกลุ่มยาหนึ่งๆ มักเรียกว่า breakthrough บริษัทยา (มักเป็นบริษัทคู่แข่งของผู้ผลิตยา breakthrough) มักผลิตยาอีกชนิดหนึ่ง ที่มีโครงสร้างคล้ายคลึงกันแต่กลไกการออกฤทธิ์เหมือนกับยา breakthrough ออกวางจำหน่าย นั่นคือยาพ่วงท้าย เรื่องนี้เป็นประเด็นถกเถียงในแวดวงการแพทย์ เนื่องจากยาพ่วงท้ายไม่มีประโยชน์เพิ่มเติมในการรักษาเมื่อเทียบกับยา breakthrough แต่ก็มีกลุ่มที่แย้งว่ามันทำให้เกิดการแข่งขันเช่นกัน

[ฝ] เป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบไม่บ่อย ผู้ป่วยโรคนี้มีความผิดปกติที่ทำให้สารคัดหลั่งทั่วร่างกายเหนียวข้น (เช่น น้ำตา น้ำลาย เหงื่อ) อุดตันอวัยวะต่างๆ จนทำงานผิดปกติ อาการที่เด่นชัดคือ มีเสมหะในปอดทำให้หายใจลำบาก และพบความผิดปกติในตับ ตับอ่อน และลำไส้ เป็นต้น รวมถึงอาจเกิดอาการแทรกซ้อน เช่น ติดเชื่อในปอด ปัจจุบันยังไม่มีทางรักษาให้หายขาด นอกจากรักษาตามอาการ

เพิ่มเติม: เอกสารอ้างอิง (บทที่ 10)

บทถัดไป: บทที่ 11 การช่วยให้งานวิจัยที่เหมาะสมสำเร็จ เป็นเรื่องของทุกคน