การตัดเต้านม

ดาวน์โหลดในรูปแบบ pdf: การตัดเต้านม

การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับมะเร็งเต้านมมากระทั่งกลางศตวรรษที่ 20 โดยมีที่มาจากความเชื่อว่ามะเร็งค่อยๆ ลุกลามอย่างมีแบบแผน เริ่มจากแพร่กระจายจากเนื้องอกในเต้านมไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง เช่น ที่รักแร้ จึงมีการให้เหตุผลว่ายิ่งผ่าตัดเนื้องอกแบบถอนยวงและรวดเร็วเท่าใด ก็จะยิ่งมีโอกาสหยุดการแพร่ของมะเร็งได้มากเท่านั้น วิธีการรักษาจึงเป็นการผ่าตัด “เฉพาะบริเวณ” คือผ่าตัดเต้านม หรือ บริเวณโดยรอบ แต่ถึงจะเรียกว่าเฉพาะบริเวณ การตัดเต้านมแบบถอนราก (radical mastectomy) ก็ไม่ได้ใกล้เคียงคำนี้เลย เพราะเป็นการตัดทงกล้าม เนื้อบริเวณอกเป็นวงกว้าง รวมทั้งเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองจำนวนมากจาก รักแร้และเต้านมทั้งเต้า

แต่ยังมีผู้เชี่ยวชาญมะเร็งเต้านมที่ใส่ใจสังเกตว่า การตัดอวัยวะในบริเวณที่กว้างขึ้นเรื่อยๆ นี้ดูจะไม่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม พวกเขาจึงเสนออีกทฤษฎีหนึ่งว่า มะเร็งเต้านมไม่ได้กระจายจากเต้านมสู่ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง แต่เป็นการเกิดโรคทั้งร่างกาย (คือกระจายทั่วร่าง) กล่าวคือ พวกเขาให้เหตุผลว่าตอนตรวจพบก้อนที่เต้านม น่าจะมีเซลล์มะเร็งอยู่ในส่วนอื่นๆ ของร่างกายแล้ว (ดูด้านล่าง) จึงแนะว่าถ้าอย่างนั้นการตัดเนื้อร้ายที่เต้านมพร้อมเนื้อเยื่อปกติโดยรอบออกพอประมาณ ร่วมกับฉายรังสีเฉพาะที่สักคอร์สจะเป็นการปรานีผู้ป่วยกลุ่มนี้มากกว่า แต่ได้ผลพอๆ กัน การนำวิธีการรักษาทั้งร่างกาย (systemic therapies) มาใช้ในช่วงนี้ โดยต้านการสร้างและการลุกลามของเซลล์มะเร็งในบริเวณอื่นของ ร่างกาย ก็มีที่มาจากทฤษฎีใหม่เรื่องการแพร่กระจายของมะเร็งเต้านมนี้เอง

ผลโดยตรงที่เกิดจากแนวคิดใหม่นี้ คือมีแพทย์บางส่วนสนับสนุนการผ่าตัดเฉพาะบริเวณ แบบที่เรียกว่าการผ่าตัดเอาเฉพาะเนื้องอกออก (lumpectomy) ซึ่งเป็นการตัดเนื้องอกกับเนื้อเยื่อปกติที่ขอบโดยรอบ หลังผ่าตัดจะมีการฉายรังสี และในหญิงบางรายจะให้เคมีบำบัด แต่ผู้สนับสนุนแนวทางนี้ถูกต่อต้านแบบหัวชนฝา ไม่ให้เอาวิธีใหม่ไปเปรียบเทียบกับการตัดเต้านมแบบถอนราก แพทย์บางรายเชื่อมั่นสุดใจในวิธีการรักษาวิธีใดวิธีหนึ่ง ส่วนผู้ป่วยก็เรียกร้องเช่นเดียวกัน ดังนั้นจึงต้องใช้เวลาเนิ่นนานในการ สร้างหลักฐานชิ้นสำคัญเกี่ยวกับข้อดีข้อเสียของวิธีการรักษาที่เพิ่งเสนอใหม่เมื่อเทียบกับวิธีเดิม

แม้จะไม่ราบรื่นนัก แต่ในที่สุดการผ่าตัดที่เกินความจำเป็นนี้ก็ถูกท้าทายจากศัลยแพทย์ที่ไม่เต็มใจรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีซึ่งยังพิสูจน์ไม่ได้เรื่องประโยชน์ซึ่งไม่แน่นอน และผู้ป่วยที่กล้าบอกตรงๆ ว่าไม่ต้องการถูกผ่าตัดเอาอวัยวะออกทั้งหมด

จอร์จ ไครล์ ศัลยแพทย์ชาวอเมริกัน กรุยทางไว้เมื่อกลางทศวรรษ 1950 ด้วยการสื่อสารกับสาธารณะว่า กังวลเรื่องแนวทางการรักษาแบบ “ยิ่งมากยิ่งดี” ไครล์ดึงดูดความสนใจของเหล่าแพทย์ด้วยบทความในนิตยสารยอดนิยมอย่างไลฟ์ (Life)[1] เพราะเชื่อว่าเป็นกลวิธีเดียวที่จะกระตุ้น ให้พวกเขาใช้วิจารณญาณได้ แล้วก็สำเร็จ การถกเถียงระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ได้ถูกเปิดเผยต่อสาธารณะ ไม่จำกัดอยู่แต่ในแวดวงวิชาการศัลยแพทย์อีกรายคือเบอร์นาร์ด ฟิชเชอร์ ซึ่งร่วมกับเพื่อนร่วมงานจากหลาก หลายสาขาคิดค้นการทดลองที่มีคุณภาพชุดหนึ่ง เพื่อศึกษาชีววิทยาของมะเร็ง ซึ่งได้ผลที่ชี้ว่าเซลล์มะเร็งสามารถเดินทางผ่านกระแสเลือดไปทั่วร่างกาย ตั้งแต่ก่อนตรวจพบมะเร็งต้นกำเนิดเสียอีก ในเมื่อเป็นเช่นนี้ ก็ไม่มีเหตุผลให้ใช้วิธีผ่าตัดแบบรุนแรง

ขณะที่ไครล์ใช้ดุลพินิจทางการแพทย์รณรงค์และเลือกใช้วิธีการรักษาเฉพาะบริเวณที่ไม่รุนแรงนัก ฟิชเชอร์และกลุ่มนักวิจัยที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ได้ร่วมมือกันวิจัยอย่างเป็นทางการด้วยวิธีที่มีคุณภาพมากขึ้น เพื่อหาทางพิสูจน์ หรือโต้แย้งประโยชน์ของการตัดเต้านมแบบถอนราก ด้วยวิธีที่รู้จักกันมากที่สุดว่าไม่มีอคติ (เที่ยงธรรม) คือ การทดลองแบบสุ่ม (randomized trials ดูบทที่ 6). พวกเขาให้เหตุผลว่าเมื่อทำการศึกษาเช่นนี้ สังคมแพทย์และคนทั่วไปอาจจะยอมรับผลการศึกษาบ้าง ในปี  ค.ศ. 1971 ฟิชเชอร์ประกาศอย่างไม่อ้อมค้อมว่า ศัลยแพทย์มีหน้าที่ทางจริยธรรมและศีลธรรมที่ต้องทดสอบทฤษฎีของตนด้วยการทดลองในลักษณะนี้ และแน่นอนว่าการทดลองของฟิชเชอร์ที่ติดตามผู้ป่วยไป 20 ปีแสดงให้เห็นว่า หากวัดกันด้วย ความเสี่ยงของการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ไม่มีอะไรยืนยันได้ว่าการตัดเต้านมแบบถอนรากมีประโยชน์      เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเอาเฉพาะเนื้องอกออกตามด้วยการฉายรังสี [2]

ยังมีนักวิจัยในประเทศอื่นๆ ที่ทำการทดลองแบบสุ่ม (ดูบทที่ 6) เพื่อเปรียบเทียบวิธีการรักษาแบบคงสภาพเต้านมไว้กับการตัดเต้านมแบบ ถอนราก เช่น เฮดเลย์ แอ็ตคินส์ และคณะในสหราชอาณาจักรช่วงต้นทศวรรษ 1960 ตามด้วยเวโรเนซีและคณะในอิตาลี ภาพรวมยืนยันผลการศึกษาของฟิชเชอร์ว่าไม่มีหลักฐานว่าการตัดเต้านมแบบถอนรากจะช่วย ยืดชีวิต แม้จะติดตามผู้ป่วยไป 20 ปี[3] มีการทดลองแบบสุ่มอีกหลายครั้งใน สวีเดน อิตาลี รวมทั้งสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกา ที่เปรียบเทียบวิธี การรักษาหลากหลายรูปแบบ เช่น การฉายรังสีหลังผ่าตัดเปรียบเทียบกับ ผ่าตัดอย่างเดียว และการให้ยาเคมีบำบัดระยะสั้นเทียบกับระยะยาว

โดยรวมผลการทดลองในช่วงแรกนี้กับการศึกษาอย่างละเอียดในห้องปฏิบัติการสนับสนุนทฤษฎีที่ว่า มะเร็งเต้านมเป็นโรคที่เป็นทั้งร่างกาย โดยเซลล์มะเร็งกระจายผ่านกระแสเลือดก่อนตรวจพบก้อนในเต้านม [4] แพทย์ทั่วโลกจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ เริ่มเชื่อหลักฐานที่มีจำนวนเพิ่มขึ้นว่า การตัดเต้านมแบบถอนรากมีโทษมากกว่าประโยชน์ และในช่วงทศวรรษ 1990 ทัศนคติของผู้ป่วยกับสาธารณชนก็เริ่มเปลี่ยนตาม นำโดยงานของผู้ป่วยนักรณรงค์ เช่น โรส คุชเนอร์ (ดูบทที่ 11) ในสหรัฐอเมริกาและประเทศอื่นๆ กลุ่มผู้ป่วยที่รู้ข้อมูลดีทั่วโลกร่วมกันคัดค้านวิธีผ่าตัดแบบ “ยิ่งมากยิ่งดี” ที่มักมาพร้อมกับการที่แพทย์ตัดสินใจแทนผู้ป่วย

การเคลื่อนไหวในวงกว้างทั้งจากผู้ป่วยและผู้ประกอบวิชาชีพด้าน สุขภาพโต้แย้งการผ่าตัดที่เกินจำเป็นในอดีตได้สำเร็จเกือบทุกที่ แต่เหลือเชื่อที่ยังมีรายงานการผ่าตัดเต้านมทั้งหมดที่เกินความจำเป็น เช่น ในปี ค.ศ. 2003 มีการผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบถอนรากถึงกว่า 150 ครั้งในญี่ปุ่น[5]

กระทั่งปี ค.ศ. 1985 การทดลองในทุกแง่มุมของวิธีการรักษามะเร็งเต้านมมีจำนวนมากจนยากติดตามผลการศึกษาเหล่านั้นได้ทัน ริชาร์ด เปโต และคณะจากออกซฟอร์ด จึงแก้ปัญหาด้วยการรวบรวมผลการทดลองเรื่องนี้ทั้งหมด ซึ่งเป็นงานชิ้นแรกในชุดการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (ดูบทที่ 8) โดยใช้ข้อมูลของหญิงทุกคนที่เคยเข้าร่วมในการศึกษา จำนวนมากนั้น[6] ปัจจุบันมีการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในเรื่องวิธีการรักษามะเร็งเต้านมให้ทันเหตุการณ์และตีพิมพ์อย่าง สม่ำเสมอ [7, 8]

ถัดไป: การปลูกถ่ายไขกระดูก (Bone marrow transplantation)