GET-IT Jargon Buster
About GET-IT
GET-IT provides plain language definitions of health research terms
Home > อ่านหนังสือฉบับเต็ม > เกี่ยวกับการตรวจสอบวิธีการรักษา > การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมคืออะไร
การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมคืออะไร
ใช่ว่าหลักฐานทุกชิ้นจะมีที่มาที่น่าเชื่อถือเท่ากัน การตรวจสอบวิธีการรักษาบางประเภทก็เชื่อถือได้มากกว่าประเภทอื่น
บางครั้งการตรวจสอบวิธีการรักษาก็อาจลำเอียง หรือเกิดความบังเอิญบางประการ จนทำให้ได้ผลที่ไม่เที่ยงตรง และบางการตรวจสอบก็ตั้งโจทย์ที่จะตอบผิดตั้งแต่แรก
เนื้อหาของ การรักษาต้องสงสัย ในส่วนนี้ เป็นเรื่องว่าจะแยกแยะได้อย่างไรว่าการศึกษาเรื่องไหนเป็นการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม เพราะการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมเท่านั้นจึงจะให้หลักฐานที่น่าเชื่อถือเรื่องผลของวิธีการรักษา
จะนับการศึกษาหนึ่งเป็นการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม ก็ต่อเมื่อการศึกษานั้น
คำนึงถึงประโยชน์ของการมองโลกแง่ดีและความคาดหวัง (หรือที่เรียกว่าปรากฎการณ์ “ยาหลอก”)
พวกเรารู้ว่าผู้ป่วยที่คิดว่าตนได้รับวิธีการรักษาใหม่ที่ได้ผล จะตอบสนองต่อการรักษาดีกว่า เรียกว่าปรากฏการณ์ยาหลอก ซึ่งพบเป็นปกติในหลายสาขาที่เกี่ยวข้องกับมนุษย์
แครอท – ดีพอๆ กับอาหารลดน้ำหนักหรือ
เช่น เมื่อรายการโทรทัศน์เชิญชวนผู้ชมให้ทดลองใช้อาหารลดน้ำหนักหกชนิด ก็เห็นผลจากอาหารทั้งหมด รวมถึง “อาหารสูตรแครอท” ซึ่งไม่ใช่สูตรอาหารลดน้ำหนักแต่อย่างใด และถูกอุปโลกน์ขึ้นมาโดยทางรายการเพื่อเป็นมาตรฐานไว้เทียบเมื่อวัดผลจากสูตรอาหารอื่น
มีหลากหลายเหตุผลที่ทำให้เกิดปรากฏการณ์ยาหลอก บางเหตุผลก็เป็นที่เข้าใจกันดี แต่บางเหตุผลก็ไม่ชัดเจนนัก เราจึงไม่อาจคาดเดาได้อย่างแม่นยำว่าปรากฎการณ์นี้จะกระทบต่อการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างไร
ด้วยเหตุนี้ เราจึงต้องหาทางให้มั่นใจว่าผู้เข้าร่วมในการทดสอบวิธีการรักษาไม่อาจล่วงรู้ว่าตนได้รับวิธีการรักษาใด
เปรียบเทียบสิ่งที่คล้ายคลึงกัน
บางครั้งผู้ป่วยก็ตอบสนองต่อวิธีการรักษาต่างจากที่เคยตอบสนองในอดีต และจากธรรมชาติของโรคนั้นๆ อย่างเด่นชัด จนชี้ขาดผลการรักษา
ได้โดยไม่ต้องตรวจสอบให้ถี่ถ้วน
ผู้ป่วยต้อกระจกจะมองเห็นชัดขึ้นทันตาหากเปลี่ยนเลนส์ตาที่ขุ่นมัว ผลเสียที่เห็นเด่นชัดของยาทาลิโดไมด์ถูกพบเมื่อหญิงที่ได้รับยานี้ขณะตั้งครรภ์คลอดลูกที่มีความผิดปกติซึ่งหาได้ยากยิ่ง แต่น้อยครั้งที่จะเห็นผลการรักษาได้เด่นชัดเช่นนี้ ไม่ว่าในทางให้คุณ
หรือให้โทษ
ผลส่วนใหญ่มักไม่เด่นชัด แต่ก็ควรรู้ไว้ เช่น จำเป็นต้องตรวจสอบอย่างรัดกุม เพื่อหาค่าว่าควรให้มอร์ฟีนในปริมาณและความถี่เท่าใด จึงจะได้ผลและปลอดภัย อินซูลินจากกระบวนการพันธุวิศวกรรมเหนือกว่าอินซูลินจากสัตว์หรือไม่ หรือข้อสะโพกเทียมที่เพิ่งวางจำหน่ายโดยราคาสูงถึง 20 เท่าของข้อสะโพกเทียมชนิดราคาย่อมเยาที่สุดนั้น คุ้มกับต้นทุนที่เพิ่มขึ้นมากพอที่ผู้ป่วยจะยอมรับได้ไหม
ในกรณีที่เกิดทั่วไปเหล่านี้ เราต้องหลีกเลี่ยงการเปรียบเทียบที่ไม่เที่ยงธรรม (ลำเอียง) และข้อสรุปผิดๆ ที่ได้
ปกติแล้ว จะตรวจสอบวิธีการรักษาด้วยการเปรียบเทียบผลการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ ซึ่งใช้วิธีการรักษาแตกต่างกัน
การตรวจสอบวิธีการรักษาโรคลักปิดลักเปิดอย่างเที่ยงธรรมโดยเจมส์ ลินด์ ทำให้ชาวสหราชอาณาจักรได้รับสมญา “Limeys” ซึ่งคาดว่ามาจากการมีน้ำมะนาวติดตัว คลิกรูปเพื่ออ่านเพิ่มเติม
เพื่อให้การเปรียบเทียบดังกล่าวเที่ยงธรรม กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ต้องคล้ายคลึงกันในทุกด้าน เว้นแต่วิธีการรักษาที่ได้รับ ซึ่งเป็นสิ่งที่จะเปรียบเทียบ
เช่น ก่อนที่เจมส์ ลินด์ จะเริ่มเปรียบเทียบวิธีการรักษาโรคลักปิดลักเปิดบนเรือเอชเอ็มเอส ซอลส์บรี ในปี ค.ศ. 1747 เขาตรวจตราให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเป็นโรคระยะเดียวกัน กินอาหารพื้นฐานเหมือนกัน และอาศัยอยู่ในสภาพแวดล้อมเหมือนกัน
ความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมการศึกษา รวมถึงวิธีการรักษาที่ได้รับอาจทำให้เกิดความลำเอียงในการตรวจสอบ ทำให้การศึกษานั้นไม่เที่ยงธรรม
ในการตรวจสอบที่เที่ยงธรรม ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดควรคล้ายคลึงกันและได้รับการรักษาอย่างอื่นเหมือนกัน เว้นแต่วิธีการรักษาที่ต้องการเปรียบเทียบ
สุ่มจัดสรรผู้ป่วยให้รับวิธีการรักษาต่างๆ
วิธีที่ดีที่สุดเพื่อให้มั่นใจว่าสิ่งที่เปรียบเทียบคล้ายคลึงกันคือการสุ่มจัดสรรผู้เข้าร่วมการศึกษาให้รับวิธีการรักษาต่างๆ ที่ต้องการเปรียบเทียบ
ด้วยวิธีนี้ หากผู้เข้าร่วมการศึกษามีจำนวนมากพอ เราจะมั่นใจได้ว่าเมื่อเริ่มทำการทดลอง ผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มวิธีการรักษาคล้ายคลึงกัน
เพื่อให้สุ่มจัดสรรได้อย่างเหมาะสม เราต้องมั่นใจได้ว่าผู้ที่เชิญชวนผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาไม่รู้ว่าวิธีการรักษาถัดไปคืออะไร ในทางปฏิบัติ จึงให้ผู้อื่นเป็นผู้สุ่มจัดสรร ทั้งผู้ป่วยและนักวิจัยที่ตัดสินใจว่าผู้ป่วยคนใดเข้าเกณฑ์ที่จะเข้าร่วมการศึกษา ก็จะไม่รู้ตารางการจัดสรรวิธีการรักษา
ตามสังเกตทุกคนที่เข้าร่วมการศึกษา
หลังจากอุตส่าห์จัดกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อให้แน่ใจว่าได้กลุ่มเปรียบเทียบที่คล้ายคลึงกัน เรายังต้องดูให้แน่ใจว่าไม่เกิดปัญหาระหว่างวิจัยจนทำให้ทุกอย่างเสียเปล่า
ถ้าตัดคนในกลุ่มหนึ่งออกไม่ว่าเพราะอะไร สองกลุ่มนี้จะไม่คล้ายคลึงกันหรือเทียบเคียงกันอีกต่อไป
ในการวิเคราะห์ เราต้องพิจารณาแม้แต่คนที่เปลี่ยนวิธีการรักษาระหว่างทำการศึกษา หรือออกจากการศึกษาไป เพราะหากไม่นำมาวิเคราะห์ด้วย อาจเกิดความลำเอียงในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา
ตัวอย่างเช่น อาจมีคนถอนตัวจากการศึกษาเพราะทนผลเสียจากการรักษาไม่ไหว คนกลุ่มนี้อาจป่วยหนักกว่าผู้อื่นอยู่แล้วตั้งแต่ก่อนเริ่มให้การรักษา
ถ้าไม่วิเคราะห์ผู้ป่วยที่ทนผลเสียจากการรักษาไม่ไหวในกลุ่มหนึ่ง แต่วิเคราะห์ผู้ป่วยทั้งหมดในอีกกลุ่ม กลุ่มแรกจะ “มีสุขภาพดีกว่า” กลุ่มเปรียบเทียบ เพราะตัดผู้ป่วยหนักบางรายออกจากการวิเคราะห์ไปแล้ว ซึ่งจะทำให้ผลของการเปรียบเทียบที่ได้ลำเอียง
ควรวิเคราะห์ผู้เข้าร่วมการศึกษาทุกคนในกลุ่มที่ได้รับวิธีการรักษาต่างๆ ตามที่จัดไว้เมื่อเริ่มทำการทดลอง
วิธีนี้เรียกว่า การวิเคราะห์แบบ “intention-to-treat”
อ่านเพิ่มเติมใน “การตามสังเกตทุกคนที่อยู่ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษา”
วัดผลการรักษาอย่างเที่ยงธรรม
จากปรากฎการยาหลอก เรารู้ว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มจะรายงานว่าอาการดีขึ้นถ้าพวกเขาคิดว่าตนได้รับการรักษาอยู่
ดังนั้น หากเป็นไปได้ การตรวจสอบวิธิการรักษาอย่างเที่ยงธรรมจึงควรศึกษาผลการรักษาที่วัดได้โดยไม่ต้องให้ผู้ป่วยประเมินตนเอง หรือวิธีการวัดที่ขึ้นอยู่กับความเห็นวิธีอื่น
นอกจากนี้ ผลการรักษาที่วัดควรเป็นผลการรักษาที่สำคัญต่อผู้ป่วย และไม่ได้เลือกมาเพื่อทำให้วิธีการรักษาดูดีเท่านั้น!
ทางที่ดี ควรมีการปกปิดไม่ให้ทั้งผู้เข้าร่วมการศึกษา ผู้ดูแลผู้เข้าร่วมการศึกษา และนักวิจัย รู้ว่าผู้ป่วยรายต่าง ๆ ถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มวิธีการรักษาใด
อ่านเพิ่มเติมใน “การวัดผลการรักษาอย่างเที่ยงธรรม”
คำนึงถึงผลจากความบังเอิญ
ทุกคนรู้ว่าถ้าโยนเหรียญซ้ำๆ จะออกหัว หรือก้อย “ติดกัน” 5 ครั้งขึ้นไปก็ไม่แปลก แต่ยิ่งโยนมากครั้งขึ้น ก็ยิ่งมีแนวโน้มที่สุดท้ายจำนวนครั้งที่ออกหัวจะพอๆ กับก้อย
การตรวจสอบวิธีการรักษาก็เช่นกัน การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมต้องมีจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษามากพอ เพื่อให้แน่ใจได้ว่าผลที่ศึกษาได้ไม่ได้เกิดเพียงเพราะความบังเอิญ
บางครั้งเราก็มีจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาไม่พอที่จะขจัดผลจากความบังเอิญ เราอาจเพิ่มจำนวนได้ด้วยการรวมข้อมูลจากหลายการศึกษาที่คล้ายกัน กระบวนการนี้เรียกว่า “การวิเคราะห์เชิงอภิมาน” ข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์เชิงอภิมานในปี ค.ศ. 2010 แสดงว่า กรดทราเน็กซามิกช่วยชีวิตผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรงได้
การตรวจสอบทางสถิติช่วยเรารู้ว่าผลจากการตรวจสอบนั้น “มีนัยสำคัญทางสถิติ” แต่การมีนัยสำคัญทางสถิติเป็นเรื่องทางคณิตศาสตร์ และใช่ว่าจะสำคัญต่อผู้ป่วยHowever, statistical significance is about numbers and it isn’t the same thing as being important to patients.
อ่านเพิ่มเติมใน “คำนึงถึงผลจากความบังเอิญ”.
พิจารณาผลจากการศึกษาหนึ่งร่วมกับการศึกษาอื่นที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
การตรวจสอบวิธีการรักษาเพียงเรื่องเดียวมักไม่ถือเป็นหลักฐานที่น่าเชือถือพอที่จะใช้ประกอบการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา มักต้องพบผลแบบเดิมซ้ำในหลายๆ การศึกษาก่อนที่เราจะมั่นใจในหลักฐานเหล่านั้นได้
Failure to take account of previous research costs lives.
ตอนนี้เรารู้แล้วว่าสเตียรอยด์ช่วยชีวิตทารกได้ถ้าให้สเตียรอยด์กับหญิงที่คาดว่าจะคลอดก่อนกำหนด แต่การศึกษาต่างๆ ที่ให้ผลดังกล่าวมีขนาดเล็กหรือไม่พิจารณาผลจากการศึกษาที่เคยทำก่อนหน้า หากพิจารณา จะพบข้อเท็จจริงนี้เร็วขึ้น
การไม่พิจารณางานวิจัยที่เชื่อถือได้ที่เคยทำก่อนหน้าทำร้ายผู้ป่วย ทำร้ายผู้ที่เข้าร่วมงานวิจัย และทำให้สูญทรัพยากรอันล้ำค่าในด้านสุขภาพ
ในการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม ควรมีการทบทวนงานวิจัยที่น่าเชื่อถือที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่เคยทำก่อนหน้านั้นอย่างเป็นระบบ
อ่านเพิ่มเติมใน “ประเมินหลักฐานที่น่าเชือถือที่เกี่ยวข้องทั้งหมด”