บทนำ

ดาวน์โหลดในรูปแบบ pdf: บทนำ

“เราไม่อาจรู้ว่าเมื่อไรเราจึงจะศึกษาปรากฏการณ์ซับซ้อนในธรรมชาติได้ครบถ้วน ดังที่คาร์ล พ็อปเพอร์ กล่าวไว้ว่าความรู้ของ เรามีขอบเขต ขณะที่ความไม่รู้นั้นไร้ขอบเขต ในทางการแพทย์ เรา ไม่อาจมั่นใจได้ว่าวิธีที่เราใช้รักษามีผลอย่างไร จึงทำได้เพียงลดขอบเขตของความไม่แน่นอน การยอมรับข้อนี้ไม่ได้เลวร้ายอย่างที่คิด เพราะคำกล่าวอ้างที่ทนต่อการโต้แย้งซ้ำๆ มักเชื่อถือได้ ‘ความจริงเฉพาะกิจ’ เหล่านี้คือโครงสร้างอันแข็งแกร่งที่สนับสนุนวิธีการรักษาที่ปฏิบัติกันอยู่ทุกวันนี้”

William A. Silverman. Where’s the evidence ? Oxford : Oxford University Press, 1998, p165.

การแพทย์แผนปัจจุบันประสบความสำเร็จอย่างยิ่ง นึกภาพแทบไม่ออกว่าจะเป็นอย่างไร หากเราไม่มียาปฏิชีวนะ การพัฒนายาอื่นๆ ที่มีประสิทธิผลได้ปฏิวัติการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) และความดันโลหิตสูง รวมถึงเปลี่ยนชีวิตผู้ป่วยโรคจิตเภท (schizophrenia) จำนวนมาก การให้วัคซีนในเด็กทำให้โปลิโอและคอตีบเป็นแค่ความทรงจำเลือนรางในประเทศส่วนใหญ่ ข้อเทียมช่วยบรรเทาความเจ็บปวดทุพพลภาพให้ผู้คนนับไม่ถ้วน เทคนิคการถ่ายภาพสมัยใหม่ เช่น อัลตราซาวนด์ (ultrasound) การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography หรือ CT) หรือการถ่ายภาพด้วยสนามแม่เหล็ก (magnetic resonance imaging หรือ MRI) ช่วยให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างแม่นยำและได้รับการรักษาที่ถูกต้อง สมัยก่อนการตรวจพบว่าเป็นมะเร็งชนิดต่างๆ คือคำสั่งประหาร แต่ทุกวันนี้ผู้ป่วยจำนวนมากอยู่กับมะเร็งได้โดยไม่เสียชีวิต ส่วนโรคเอดส์ก็เปลี่ยนจากโรคที่คร่าชีวิตอย่างรวดเร็ว มาเป็นโรคเรื้อรัง (ระยะยาว)

จริงอยู่ว่าการพัฒนาด้านสุขภาพหลายอย่างเกิดขึ้นเพราะความก้าวหน้าทางสังคมและการสาธารณสุข  เช่น  น้ำประปาสะอาด การสุขาภิบาล และสภาพที่อยู่อาศัยที่ดีขึ้น ทว่าต่อให้หัวรั้นแค่ไหนก็แทบไม่อาจปฏิเสธผลน่าประทับใจของการแพทย์แผนปัจจุบัน ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมานี้ การดูแลสุขภาพที่ดีขึ้นมีส่วนอย่างยิ่งในการยืดอายุขัยและยกระดับคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง [1, 2]

แต่ความสำเร็จของการแพทย์แผนปัจจุบันอาจทำให้เรามองข้าม หลายปัญหาที่ยังค้างคาไปง่ายๆ แม้แต่ในปัจจุบันการตัดสินใจทางการแพทย์บ่อยครั้งยังอิงหลักฐานคุณภาพต่ำ มีวิธีการรักษาอีกหลายวิธีที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย บางอย่างมีประโยชน์เพียงน้อยนิด หรือไม่มีเลย ขณะที่วิธีการอื่นที่ควรนำมาใช้ก็กลับไม่ใช้กันเท่าที่ควร ทำไมจึงเป็นเช่นนี้ ทั้งๆ ที่ทุกปีมีผลจากการศึกษาประสิทธิผลของวิธีการรักษาต่างๆ เป็นกองพะเนิน น่าเศร้าที่หลักฐานเหล่านี้มักเชื่อถือไม่ได้ งานวิจัยหลายอย่างที่ทำกันก็ไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย

ส่วนหนึ่งของปัญหาคือ น้อยครั้งที่จะเห็นผลการรักษาได้ชัดเจน ทันตาเห็น ซ้ำส่วนใหญ่ยังไม่แน่นอนว่า วิธีการรักษาใหม่ๆ จะได้ผลแค่ไหน หรือกระทั่งว่าจะมีประโยชน์มากกว่าโทษหรือเปล่า ดังนั้นการตรวจสอบอย่างเที่ยงธรรมที่ออกแบบมาอย่างรอบคอบ ซึ่งเป็นการตรวจสอบที่ลด ความลำเอียงและคำนึงถึงผลจากความบังเอิญ (ดูบทที่ 6) จึงจำเป็นต่อการประเมินผลวิธีการรักษาให้น่าเชื่อถือ

การที่ไม่มีทางรู้แน่ว่าจะเกิดอะไรขึ้น เมื่อคนผู้หนึ่งป่วยหรือได้รับ การรักษานี้อาจเรียกว่า กฎของแฟรงคลิน ตามชื่อเบนจามิน แฟรงคลิน รัฐบุรุษแห่งสหรัฐอเมริกาในศตวรรษที่ 18 ผู้มีวาทะขึ้นชื่อว่า “ในโลกนี้ไม่มี สิ่งใดแน่นอน เว้นแต่ความตายและภาษี” [3] แต่กฎของแฟรงคลินเป็นเรื่องที่สังคมไม่คุ้นเคยนัก โรงเรียนต่างๆ ไม่ได้เน้นให้มากพอว่า เราหนีความไม่แน่นอนไม่พ้น และไม่ได้เน้นแนวคิดพื้นฐานอื่นๆ ด้วย เช่น จะได้หลักฐาน มาและแปลผลด้วยวิธีใด หรือทำอย่างไรจึงจะเข้าใจข้อมูลเกี่ยวกับความ น่าจะเป็นและความเสี่ยง มีคนวิจารณ์ไว้ว่า “ที่โรงเรียน คุณถูกสอนเรื่องสารเคมีในหลอดทดลอง สมการที่อธิบายการเคลื่อนที่ และอาจมีเรื่องการ สังเคราะห์แสงบ้าง แต่เป็นไปได้สูงว่าคุณไม่ได้เรียนเรื่องความตาย ความ เสี่ยง สถิติ และวิชาที่มีผลต่อความเป็นความตายของคุณเลย” [4] ขณะที่เวชปฏิบัติที่อิงหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่มีคุณภาพได้ช่วยชีวิตผู้คนไว้นับไม่ถ้วน คุณกลับแทบไม่พบนิทรรศการที่อธิบายหลักสำคัญของการทดลองทางวิทยาศาสตร์ในพิพิธภัณฑ์วิทยาศาสตร์

แนวคิดเรื่องความไม่แน่นอนและความเสี่ยงนี้สำคัญมาก เช่น ในกรณีเรื่องความเป็นไปไม่ได้ในเชิงตรรกะที่จะ “พิสูจน์เพื่อปฏิเสธ” ซึ่งเป็นการแสดงว่าบางสิ่งไม่มีอยู่จริง หรือวิธีการรักษานั้นไม่ได้ผล ประเด็น นี้ไม่ใช่เพียงข้อโต้แย้งทางปรัชญา เพราะมันมีผลสำคัญในทางปฏิบัติด้วย ตัวอย่างเช่น ประสบการณ์ในกรณียาเม็ดสูตรผสมชื่อเบนเด็กทิน (Bendectin) (มีตัวยาด็อกซีลามีน [doxylamine] ไพริด็อกซีน [pyridoxine] และวิตามินบี 6) เคยมีการใช้เบนเด็กทิน (ซึ่งวางตลาดในชื่อดีเบนด็อกซ์ [Debendox] และดิกเล็กทิน [Diclectin] ด้วย) อย่างแพร่หลาย เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ แต่แล้วก็มีการกล่าวหาว่า เบนเด็กทินเป็นสาเหตุของความพิการแต่กำเนิด ตามมาด้วยการฟ้องร้องกันถล่มทลายในเวลาไม่นาน ด้วยแรงกดดันจากคดีในศาลทั้งหมด ผู้ผลิตเบนเด็กทินจึงถอนยาจากตลาดในปี ค.ศ. 1983 แต่การทบทวนหลักฐานทั้งหมดหลังจากนั้น ไม่พบว่ายาส่งผลต่อความพิการแต่กำเนิด เป็นไปไม่ได้ที่จะแสดงให้เห็นแน่ชัดว่ายาไม่มีอันตราย แต่ก็ไม่มีหลักฐานว่ายาเป็นอันตราย ที่เหลือเชื่อคือการเพิกถอนเบนเด็กทินกลับทำให้ยาแก้อาการแพ้ท้องที่เหลืออยู่ในตลาดนั้น มีแต่ยาที่เราแทบไม่รู้ว่าอาจเป็นสาเหตุของความพิการแต่กำเนิดหรือไม่ [5]

งานวิจัยทำได้อย่างมากก็เพียงค่อยๆ ลดความไม่แน่นอน วิธีการรักษาอาจมีทั้งโทษและประโยชน์ งานวิจัยที่ดำเนินการอย่างดีมีคุณภาพจะแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ (หรือแนวโน้ม) ที่วิธีการรักษาหนึ่งๆ สำหรับปัญหาสุขภาพหนึ่งจะเป็นประโยชน์หรือโทษ เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการรักษาอื่น หรือการไม่รักษาเลย เนื่องจากมีความไม่แน่นอนอยู่เสมอ เราจึงควรพยายามเลี่ยง ไม่หลงตัดสินสิ่งต่างๆ แบบสุดโต่ง การคิดถึงความน่าจะเป็นคือทางออก [6] ประชาชนต้องทราบถึงแนวโน้มที่ผลหนึ่งๆ จะเกิดขึ้นจากการเป็นโรค เช่น กรณีโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ก็ควรทราบปัจจัยที่ส่งผลต่อโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และความน่าจะเป็นที่วิธีการรักษาจะเปลี่ยนโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เมื่อ มีข้อมูลที่เชื่อถือได้มากเพียงพอ ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์จึงสามารถ ร่วมกันพิจารณาเพื่อประเมินประโยชน์และโทษจากวิธีการรักษา แล้วเลือกทางที่น่าจะเหมาะสมที่สุดตามสภาพและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน [7]

เป้าหมายของหนังสือ การรักษาต้องสงสัย คือการยกระดับการสื่อสารและเสริมความมั่นใจ ไม่ใช่เพื่อบ่อนทำลายความเชื่อมั่นของผู้ป่วยที่มีต่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ แต่สิ่งนี้จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยพึ่งพาตนเองได้และผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพก็ประเมินทางเลือกในการรักษาได้รอบคอบ

ในบทที่ 1 ผู้เขียนอธิบายคร่าวๆ ว่าทำไมการตรวจสอบวิธีการรักษา อย่างเที่ยงธรรมจึงเป็นสิ่งจำเป็น และวิธีการรักษาใหม่ๆ บางอย่างให้ผลร้าย ที่คาดไม่ถึงได้อย่างไร ในบทที่ 2 เราอธิบายว่าทำไมผลที่หวังจากการรักษาอีกหลายวิธีจึงไม่เกิดขึ้นจริง และย้ำ ข้อเท็จจริงที่ว่าวิธีการรักษาที่ใช้กันทั่วไปหลายวิธียังไม่ได้รับการประเมินอย่างเหมาะสม บทที่ 3 แสดงว่าทำไมวิธีการรักษาที่รุนแรงกว่าจึงอาจไม่ดีกว่าเสมอไป บทที่ 4 อธิบายว่าทำไมการคัดกรองคนสุขภาพดี เพื่อค้นหาอาการเริ่มแรกของโรค จึงอาจมีทั้งโทษและประโยชน์ ในบทที่ 5 เราเน้นตัวอย่างความไม่แน่นอนที่มีอยู่ในแทบทุกแง่มุมของการดูแลสุขภาพ     และอธิบายว่าจะจัดการเรื่องนี้อย่างไร

บทที่ 6, 7 และ 8 ให้ “รายละเอียดเชิงวิชาการ” บางส่วนโดยไม่ใช้ศัพท์เฉพาะ ในบทที่ ุ6 เราสรุปหลักพื้นฐานของการตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรม โดยย้ำความสำคัญว่าต้องแน่ใจว่านำสิ่งที่คล้ายกันมาเปรียบเทียบกัน บทที่ 7 เน้นว่าทำไมต้องคำนึงถึงผลจากความบังเอิญ บทที่ 8 อธิบายว่าทำไมการประเมินหลักฐานที่เชื่อถือได้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด อย่างเป็นระบบจึงสำคัญนัก

บทที่ 9 สรุปว่าทำไมระบบกำกับงานวิจัยเรื่องประสิทธิผลของวิธีการรักษาผ่านคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยและหน่วยงานอื่นๆ จึงกลายเป็นอุปสรรคไม่ให้งานวิจัยดีๆ ลุล่วง และสาเหตุที่การกำกับไม่ช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์ บทที่ 10 เปรียบเทียบความแตกต่างหลักๆ ระหว่างงานวิจัยเรื่องประสิทธิผลของวิธีการรักษาที่ดีไม่ดี และไม่จำเป็น โดยชี้ว่าเหตุใดงานวิจัยมักถูกบิดเบือนด้วยประเด็นด้านการค้าและวิชาการ จนไม่อาจแก้ปัญหาที่น่าจะยกระดับสุขภาพของผู้ป่วยได้

บทที่ 11 แจกแจงว่าผู้ป่วยและสาธารณชนจะทำอะไรได้บ้างเพื่อให้แน่ใจว่ามีการตรวจสอบวิธีการรักษาที่ดีกว่าเดิม ในบทที่ 12 เราพิจารณาว่าหลักฐานที่มีคุณภาพจากงานวิจัยเรื่องวิธีการรักษา จะช่วยให้การดูแลสุขภาพผู้ป่วยแต่ละรายดีขึ้นได้จริงๆ อย่างไรบ้าง และในบทที่ 13 เราเสนอแนวทางสำหรับอนาคตที่สดใสและปิดท้ายด้วยแผนปฏิบัติการ

แต่ละบทอ้างอิงข้อมูลจากแหล่งที่สำคัญ โดยมีส่วนของข้อมูลเพิ่ม เติมแยกต่างหากในตอนท้ายของหนังสือ (ดูหน้า 307) สำหรับผู้ที่ต้องการศึกษาประเด็นต่างๆ อย่างละเอียด อาจเริ่มต้นที่ห้องสมุดเจมส์ลินด์ ที่ www.jameslindlibrary.org คุณสามารถอ่าน การรักษาต้องสงสัย ฉบับปรับปรุงในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ได้ฟรีที่เว็บไซต์ใหม่ Testing Treatments Interactive (www.testingtreatments.org) ซึ่งจะมีการเพิ่มฉบับแปลและเนื้อหาอื่นๆ ในภายหน้า

ผู้เขียนยึดมั่นหลักการของการดูแลสุขภาพที่มีประสิทธิผลและตอบสนองความต้องการของประชาชนอย่างเสมอภาค ซึ่งหน้าที่ต่อสังคมข้อนี้ต้องพึ่งข้อมูลที่เชื่อถือได้และเข้าถึงได้ เรื่องผลของการตรวจสอบและวิธีการรักษาจากงานวิจัยที่มีคุณภาพ เนื่องจากทรัพยากรในการดูแลสุขภาพในทุกหนแห่งมีจำกัด วิธีการรักษาจึงต้องอิงหลักฐานที่มีคุณภาพซี่งต้องนำมาใช้อย่างมีประสิทธิภาพและยุติธรรม เพื่อให้ประชาชนทุกคนมีโอกาสได้รับประโยชน์จากความก้าวหน้าทางการแพทย์ ถือเป็นการไร้ความรับผิดชอบ หากต้องสูญเสียทรัพยากรมีค่าไปกับวิธีการรักษาที่มีประโยชน์แค่เล็กน้อยหรือละทิ้งโอกาสประเมินประสิทธิผลของวิธีการรักษาทขาดแคลนข้อมูลโดยไม่มีเหตุอันควร การตรวจสอบวิธีการรักษาอย่างเที่ยงธรรมจึงสำคัญ และ เป็นรากฐานของการมีตัวเลือกวิธีการรักษาอย่างเท่าเทียมสำหรับทุกคน

ผู้เขียนหวังว่าเมื่ออ่าน การรักษาต้องสงสัย จบ คุณผู้อ่านจะมุ่งมั่นเรื่องนี้เช่นเดียวกับเราและเดินหน้าถามคำถามที่ตอบได้ยากเกี่ยวกับวิธีการรักษา หาช่องโหว่ในองค์ความรู้ทางการแพทย์ และมีส่วนร่วมในงานวิจัยเพื่อหาคำตอบที่เป็นประโยชน์ต่อคุณเองและผู้อื่นด้วย

 

เพิ่มเติม: เอกสารอ้างอิง (บทนำ)

ถัดไป: ใหม่กว่าแล้วดีกว่าไหม